护理文书书写规范12 PPT.ppt

入院护理评估单住院患者入院护理评估单2014.3.12（定稿）(1).doc 书写要求 填写完整，不漏项缺项 主诉：要写病人的主观感受，主要症状 疼痛：要写疼痛的部位，性质 皮肤情况：破损要写面积、伤面情况；有手术切口或擦伤者需在其他栏内注明 高危既往史不要漏项，脑出血、脑梗塞均属脑血管意外 有过敏史者：评估单上、体温单上、床头卡上均用红笔注明，临时医嘱上出院后用红笔填明 各栏内没能包含的内容请在“其他”项中注明 签名规范，在患者入院后2小时内完成。 ** 注意：入院评估是对病人入院时的详细评估，一定要认真细致，对病人的病情、皮肤、引流管、大小便等如实记录 健康教育实施、评价记录单 健康教育实施、评价记录表\健康教育实施评价记录表.doc 书写要求 护士应针对健康宣教内容对患者（或家属）做健康宣教，旨在帮助患者（家属）尽快熟悉住院环境、消除陌生感，了解患者病情及护理重点内容，做好患者住院期间或术前、术后的解释、教育工作。所以强调工作不能流于形式（仅填写即可），必须保证宣教到位，争取使患者（家属）掌握健康宣教内容。提高患者的依从性。 其它栏：是针对不同患者，不同病情需再添加的宣教内容，须注明宣教内容。 要求病人或家属、护士签字规范 健康宣教单书写常见问题 入科后把入院宣教、住院阶段阶段宣教（饮食、活动、用药指导、康复宣教、常规检查等）一股脑儿全部宣教，评价栏