肩袖肌腱炎的诊断与治疗.docVIP

精品论文 参考文献 肩袖肌腱炎的诊断与治疗 张海涛（漠河县人民医院 165300） 【中图分类号】R686【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0230-02 【关键词】肩袖肌腱炎 诊断 治疗 一、概述 肩袖肌腱炎是指位于肱骨头和肩峰之间的冈上肌(外展)和冈下肌(外旋)肌腱的一种炎症。肩关节反复的上举、推拉、伸展上提，即反复外展、扭转可导致肌腱受到压迫和刺激(肩峰下撞击)。正位于肩峰下表面的肩峰下滑囊有保护肌腱免受两骨质压迫的功能。如果滑囊不能提供适量的滑液进行润滑，肩袖的肌腱会出现炎症。普通的肩袖肌腱炎必须与凝肩(关节运动范围减少)、肩袖韧带撕裂(肌腱持续性减弱)和肱二头肌肌腱炎(上肢屈曲时疼痛)相鉴别。 二、症状 患者主诉肩关节上举时疼痛加重，或由于疼痛不能活动肩关节。当患者描述疼痛时会用手抓挠或上下摩擦肩关节侧方的肌肉或三角肌。 三、检查 每位患者均可检查出肩峰撞击、韧带炎症和冈上肌和冈下肌薄弱的体征。 1.肩峰下压痛局限于肱骨大结节与肩峰之间。典型的症状是：压痛为一角钱硬币大小，正位于肩峰前1／3。弥散性的肩峰下压痛提示有肩峰下滑囊炎。 2.撞击征持续存在，被动外展上肢时肩峰会产生一个向下的压力(疼痛弧)，当肿胀的肌腱和肩峰下滑囊受到此压力的机械压迫时患者会产生疼痛。 3.可通过对抗肌肉外展、外旋的等长收缩检查诱发患者疼痛的方式来评估肌腱炎症的程度。 4.如果没有凝肩或潜在的肩关节炎存在，肩关节活动范围应该是正常的。 5.在没有并发肌腱炎的患者，外展和外旋的肌力应该是正常的。如果患者的疼痛影响了肌力的准确检查，应进行利多卡因注射试验。如果没有肩袖撕裂的存在，患侧肩关节的力量应该至少是健侧的75％。 四、X线检查 患者出现第一次肌腱炎症状时，可选择性进行肩关节常规X线检查，包括前后位、外旋位、侧位和腋窝位。但是对于复发和症状持续的患者应进行放射学的检查，以评估撞击和退变的程度。有30％患者可见肩袖韧带钙化，钙化是机体试图修复肌腱的表现。肱骨头上移(肩峰下表面???肱骨头顶端之间正常1cm的距离减少)提示有退行性肩袖韧带变细或一个大的肩袖韧带撕裂(1％)。症状持续时间长的患者可能有肩关节炎的改变(lt;1％)。 没有影像学检查能够提供活动性肌腱炎的确切证据。特异性的诊断和治疗方案必须根据体格检查来确定。 五、特殊检查 对于外展和外旋的肌力下降超过50％的患者和利多卡因注射试验后结果不明确的患者应进一步检查以期明确有没有肩袖撕裂的存在。关节对比造影术可显示腱下的撕裂、小的肌腱劈裂和大的肌腱横裂。MRI可显示中到大的肌腱撕裂、检查出肌肉的萎缩和挛缩。 年龄大于62岁的、有肩关节外展时跌倒史或有肩关节被直接击打史的患者，肩袖撕裂的风险增加，特别是既往有肌腱炎发作史的患者。1／3的有持续症状的70岁以上患者要么有肩袖部分撕裂，要么全层撕裂。 六、诊断 基于肩关节上举过程中疼痛进行性加重的病史、肩峰下撞击的表现和等长收缩检查冈上肌、冈下肌或肩胛下肌时出现疼痛可作出肩袖肌腱炎的诊断。局部肩峰下滑囊麻醉封闭可确诊。1％～3％的肩袖撕裂的患者并发肌腱炎。在进行局部皮质类固醇激素注射前，进行利多卡因注射试验排除肩袖撕裂是十分重要的。 七、治疗 治疗的目标是：减轻肌腱的肿胀和炎症；增加肩峰下空间，减轻撞击程度，阻止肌腱进行性受损(肌腱钙化、变细、肌腱撕裂)。治疗上可选择钟摆练习结合有效的抗炎治疗。 1.第一阶段 对肩关节的整体功能进行评价，如果患者大于60岁或有肌腱炎发作病史应行肩关节X线检查，另外，也要对肩关节外旋力量进行评价。 (1)建议在关节疼痛明显改善前休息肩关节和限制肩关节上举活动和姿势。 (2)在三角肌表面对关节进行冰敷，控制炎症和急性疼痛。 (3)为患者示范肩关节负重钟摆牵张训练2.268～4.536kg(5～10lb)，推荐每天1或2次，每次5min，强调松弛肩关节周围肌肉的重要性(被动牵张训练)。 2.第二阶段(对于症状持续2～4周的病例)使用全量非甾体抗炎药(NSAID)3～4周。 (1)再次强调肩关节负重钟摆牵张训练的重要性和正确的方法。 (2)不建议简单的肩关节悬吊治疗。对于敏感性患者进行制动治疗可能会加速凝肩的发生。 3.第三阶段