肩袖韧带撕裂诊疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 肩袖韧带撕裂诊疗体会 张海涛 （漠河县人民医院 165300） 【中图分类号】R686.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0205-02 【关键词】肩袖韧带撕裂 诊断 治疗 一 概述 肩袖韧带撕裂是指冈下肌、冈上肌或二者肌腱均失去正常完整性的疾病。可由于慢性肩峰撞击和肌腱进行性退变导致，也可由于创伤造成或者是这些因素的综合作用。肌腱撕裂的危险因素包括：①类黏蛋白退变性肌腱变细；②跌倒或肩关节直接受到打击；③年龄超过62岁；④肌腱炎复发病史；⑤肩峰下间隙变窄(正常为1．27cm)；⑥非活动性肌腱炎、失用性萎缩或肩胛下神经受刺激所致疼痛引起的肩关节外展、外旋功能减弱。 反复多年的肩峰下撞击引起的慢性肌腱炎会导致进行性类黏蛋白退变性肌腱变细，最终导致肌腱断裂。与肩袖韧带撕裂有关的最常见创伤原因有跌倒时伸展的上肢着地、跌倒时肩关节直接着地、用力牵拉割草机的电缆线和推、拉异常重物。撕裂按解剖分为肌腱劈裂和肌腱横断，按功能情况分为部分和完全撕裂。虽然通过临床检查确诊的不多，但肩袖韧带撕裂是比较常见的。尸检发现肩袖韧带撕裂的发生率为15％。 二 症状 患者主诉肩关节无力、上背部周围局限性疼痛或者是肩关节活动时有弹响感。患者经常会上抬肩关节试图触发上背部的疼痛或会让检查者听肩关节的弹响声。 三 检查 应检查每位患者整体的肩部功能、肩关节外展、外旋的减退程度和活动性肩袖肌腱炎的体征。 1．首先对肩关节的整体功能进行评价。大的撕裂会显著影响肩关节的活动度和力量，影响上举上肢过头的能力(大的撕裂)，影响肩关节上举0．907～2．268kg(2～5lb)重物过头的能力(中型的撕裂)，影响上肢外展提物的能力(中型的撕裂)，或影响顺利上举上肢过头的能力(小的撕裂)。 2．通过力量测试来评估具体的韧带完整情况。外旋功能(冈下肌肌腱功能)减弱、外展功能(冈上肌肌腱功能)减弱是肩袖韧带撕裂的标志性体征。因为疼痛经常并发力量减退(并发肩袖肌腱炎)，经常需要进行利多卡因试验来把真正的力量减退和由于疼痛或不愿活动导???的力量减退相鉴别。 3．伴有活动性肌腱炎时，疼痛弧检查为阳性。 4．肩峰下区域存在压痛。 5．持续存在几周到几个月的中到大型撕裂，可出现相应的肩胛窝内的冈上肌和冈下肌萎缩。最终，一些患者在肩关节被动环形运动时出现捻发音和弹响声。 四 X线检查 如果怀疑有肩袖撕裂，推荐给患者进行肩关节常规X线检查(包括前后位、外旋位、侧位和腋窝位)。测量肩峰下距离(肩峰下表面到肱骨头顶端的距离)，lt;1cm提示有退行性韧带变细、撕裂或二者都有。虽然有30％患者可见肩袖韧带钙化，但与是否存在肌腱撕裂没有直接联系。 五 特殊检查 对于利多卡因试验后的外展和外旋力量减退仍超过50％的患者(或利多卡因试验可疑的患者)应确保进行关节造影或MRI检查来评价有无肩袖撕裂。对于所有具有3项肌腱撕裂的危险因素的患者都应该进行进一步的检查，包括肩关节造影，如果条件允许的话进行诊断性超声或MRI检查。年龄超过62岁，并且有跌倒时伸展的上肢着地或肩关节直接受到打击病史的患者，肩袖撕裂危险性高。有持续症状的70岁以上患者，有1／3的人有肩袖部分撕裂或全层撕裂。 六 诊断 对于肩袖肌腱炎经过利多卡因试验后仍有力量减退的患者可作出肩袖撕裂的推测性诊断。如果高龄，有严重的其他病或希望避免手术的患者，进一步的检查是没有必要的。而明确肩袖撕裂是需要特殊检查的。关节造影可显示肌腱下撕裂、小的劈裂和大的撕裂。MRI可显示出大的撕裂，但不能把小的撕裂与活动性肌腱炎相鉴别。 七 治疗 肩袖撕裂的治疗因患者的年龄、整体健康状况、是否为优势侧受损、是否并发肌腱炎而异。治疗的目标是：恢复和改善肩关节丢失的外展、外旋力量；改善肩关节的整体功能；治疗任何并发的肌腱炎。对于50～62岁、优势肩、大的肩袖撕裂患者可选择即刻外科会诊(手术)。对于有严重并发疾病的老年患者、中型撕裂(特别是在非优势肩的)的患者和小型撕裂的患者，可选择肩关节外展、外旋紧张性练习等非手术疗法。对于外展外旋力量轻微受损的部分或小的撕裂患者可选择内科治疗。 1．第一阶段 对肩关节的整体功能进行评价，行肩关节X线检查，评估患者的外旋、外展力量。 (1)对于50～62岁临床检查显示有优势肩大的肩袖撕裂患者(例如肌力减退明显、不能上举上肢超过肩关节水