肺结核病的临床诊断.docVIP

精品论文 参考文献 肺结核病的临床诊断 陈晓英 孙立玲 孟海涛 (黑龙江省医院 150036） 【中图分类号】R521 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）45-0068-02 1　临床类型 肺结核分原发型与继发型两大类。原发型肺结核指结核杆菌初次感染而在肺内发生的病变，常见于小儿。继发性肺结核常发生在曾受过结核杆菌感染的成年人，肺内容易发生干酪样坏死及空洞。1999年我国制定新的结核病分类标准。 1.1 原发型肺结核 为原发结核杆菌感染所致的临床病症。此型多发生在儿童或偏僻地区从未感染过结核杆菌的成人。肺部的原发病灶、淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，统称为原发综合征。原发病灶多见于肺上叶底部或下叶的上部。原发型肺结核症状较轻，易误诊为上呼吸道感染。X线检查：原发综合征可见哑铃状征象，即肺部原发病灶呈片状或云絮状边缘模糊阴影，多为单发性；淋巴管炎为自病灶向肺门走行之索条状、带状阴影；局部淋巴结炎为边缘模糊或清晰的肺门淋巴结肿大。 1.2 血行播散型肺结核 包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)、亚急性和慢性血行播散型肺结核。是各型肺结核中较严重者。多见于儿童，亦可见于成人。常由原发型肺结核发展而来，但也可继发于肺内或肺外结核。 (1)急性血行播散型肺结核 是急性全身血行播散型结核病的一部分，由于大量结核杆菌一次或在短时间内多次侵入血液循环而引起。常伴结核性脑膜炎。起病急骤，可有高热、呼吸困难等症状。X线胸片检查可见两肺分布均匀、大小一致、密度一致的粟粒状阴影。早期透视时病灶显示不清，易于漏诊。 (2)亚急性或慢性血行播散型肺结核 是在人体抵抗力较强时，少量结核杆菌分批、多次侵入血液循环所造成的。一般起病较缓，中毒症状较轻。X线检查可见两肺上中野有大小不等、密度不均、分布不均的结节状或片状阴影。 1.3 继发型肺结核 是肺结核中的常见类型，病灶多位于锁骨下或肺尖。可有发热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰、咯血等症状。X线检查锁骨上下可见片状、絮状边缘模糊的阴影，其中可见空洞。若肺结核未及时发现或治疗不当??空洞长期不愈，可形成慢性纤维空洞型肺结核，是肺结核的晚期类型。病情恶化时，全身中毒症状明显，呼吸困难加重，最终可出现肺、心功能衰竭。 2　诊断和鉴别诊断 2.1 诊断 诊断依据：病史及临床表现为诊断提供线索；痰结核杆菌检查可确定诊断，但应连续多次查痰；X线检查是诊断肺结核的必要手段，对早期诊断、确定病变部位、范围、性质、判断疗效具有重要价值。 2.2 鉴别诊断 肺癌 多发生在40岁以上吸烟男性，刺激性咳嗽，痰中带血，进行性消瘦，常无中毒症状，X线检查见分叶块状阴影，空洞少见，若有则多为偏心空洞，其内凸凹不平。胸部CT有助于鉴别，痰查癌细胞和气管镜检查有助诊断。但要注意肺癌与结核并存的可能。 支气管扩张 多幼年发病，主要表现为慢性咳嗽，咳大量脓痰，反复咯血且反复感染。痰结核杆菌检查阴性，X线平片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影。支气管碘油造影及胸部薄层CT扫描有助于确诊。 肺炎 主要与干酪性肺炎鉴别。肺炎起病急骤，高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳血痰，血液白细胞和中性粒细胞增加，痰结核杆菌检查阴性，X线显示病变常局限，抗生素疗效明显。 肺脓肿 急性肺脓肿起病急，高热、咳大量脓痰，痰结核杆菌阴性，血白细胞总数及中性粒细胞明显增多，抗生素治疗有效，X线检查空洞多在肺下叶，空洞内常有液平面。 其他发热性疾病 如伤寒、败血症、白血病等。 3 治疗原则 抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用，合理化疗可消灭结核病灶内结核杆菌，而最终达到治愈目的。休息与营养疗法起辅助作用。 3.1 异烟肼(H) 对结核杆菌早期杀菌作用强，毒性小，可杀灭细胞内外代谢旺盛的结核杆菌，故称为“全效杀菌药”。本药常规剂量很少发生副反应，偶见肝功能异常(血清丙氨酸氨基转移酶升高)，剂量大或常规剂量但对该药敏感时易发生周围神经炎，可用维生素B6治疗。 3.2 利福平(R) 对细胞内外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核杆菌均有杀灭作用，所以亦是“全效杀菌药”。毒性反应较少，偶有轻度胃肠刺激症状、肝损伤和皮疹等，在大剂量间歇服用时，可产生流感样综合征、免疫性血小板降低等。 3.3 链霉素(S) 链霉素在碱性环境中，对细胞外生长旺盛的结核杆菌有杀灭作用；在酸性环境下，对细胞内以及生长代谢低下的结核杆菌无作用，故称为“半杀菌药