腰硬联合麻醉中脑脊液回抽对麻醉平面的影响研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 腰硬联合麻醉中脑脊液回抽对麻醉平面的影响研究进展 桂林医学院 广西桂林市 541001 腰-硬联合麻醉（combined spinal - epidural anesthesia，CSEA）是充分利用完善阻滞的腰麻及可延长时间的硬膜外麻相结合的麻醉技术。CSEA 发挥了腰麻起效迅速、效果确切、肌肉松弛、局麻药用量小及硬膜外麻醉可任意延长麻醉时、便于控制平面及进行术后镇痛等优点，已成为下肢和下腹部手术麻醉的首选方法之一，在临床麻醉中广泛使用。所有的麻醉技术都存在一定的风险，CSEA是两种麻醉技术的联合应用，为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性，而传统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准之一。随着腰硬联合麻醉在临床上的广泛使用，CSEA在效果得到改善的同时，其操作技术水平增加，并发症也相对增多。作为临床麻醉医生，都应尽力减少并发症的出现，在对患者内环境的干扰尽可能少的情况下尽量确保麻醉过程的平稳。腰麻用药不使用高浓度的局麻药是预防和减少并发症的措施之一。目前临床上在腰硬联合麻醉腰麻时常用的是0.75%的布比卡因和0.75%的罗哌卡因，高浓度的局麻药有导致神经损伤等并发症，且麻醉平面不好控制，因此普遍需将0.75%浓度稀释至0.5%使用。稀释方法一是用脑脊液回抽稀释，二是用生理盐水稀释。两者相比较，前者操作简便，用药单一，大大减少了配制药液的步骤，减少污染机会，实际工作中多采用回抽脑脊液稀释法。现有的研究表明，影响麻醉平面的因素除剂量、浓度、容量、麻药种类、麻药比重、病人体位、推药速度、麻醉医生的临床经验和技术水平以及病人的身体条件等，脑脊液流速也将列为影响麻醉平面的因素[1]。脑脊液本身具有循环流动特性，具有一定的流动速度，回抽脑脊液对正常的生理流动的速度产生了怎样的影响，是加快还是减慢它的流动速度，进而对局麻药在脑脊液中的扩散以及麻醉平面产生怎样的影响，目前报道尚少。在此对脑脊液的循环研究进行总结综述，希望能促进对腰硬联合麻醉的腰麻作用机理研究以及对临床麻醉工作的指导起到一定作用。 1.脑脊液的循环 脑脊液循环（cerebralspinal fluidcirculation，CSF）素有人体第三循环之称，是指脑脊液主要由侧脑室脉络丛产生，经由室间孔至第三脑室，和第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起经中脑水管至第四脑室，再和第四脑室脉络丛产生的脑脊液一起经第四脑室正中孔和两外侧孔流入蛛网膜下腔，然后脑脊液再沿蛛网膜下腔流向大脑背面，经蛛网膜颗粒渗入到硬脑膜窦（主要是上矢状窦）内，再回流入血液中[2]。 1.1脑脊液循环的运动形式 基于核素脑池造影、颅内压监测等技术的研究，一般认为脑脊液循环有2种运动形式，一种是脑脊液团流理论模式，另一种运动形式为脑脊液搏动性流动方式。团流模式就是由于在脑脊液产生及吸收的位置之间存在流体静压梯度，故促使脑脊液在脉络丛产生后通过Monro孔流向三脑室和中脑导水管进入四脑室，然后通过Luschka进入蛛网膜下腔。部分脑脊液向上通过蛛网膜颗粒吸收入上矢状窦，部分向下进入椎管，沿着脊髓背侧蛛网膜下腔向下，然后再沿脊髓前蛛网膜下腔向上流动[3]，这就是60年代脑脊液流动的团流模式。在70年代这一理论受到质疑，现在公认的脑脊液循环是脑室和蛛网膜下腔之间尾向净流量的一种往返搏动模式，并且在流动过程中存在着不同的物质交换[4]，也有报道称，在脊髓蛛网膜下隙中，腹侧为尾向净流量的搏动性往复流动，而颈部蛛网膜下隙侧方则为头向净流动[5-6]。 1.2脑脊液循环的动力学机制 1943年，Occonnel[7]首先提出脑脊液循环和动脉搏动有关，根本动力是动脉的扩张，动脉的节律性搏动将脉压直接传递给颅内的脑脊液，促使脑脊液流动。Enzermann等[8]和Greitz等[9]运用MRI 研究心脏收缩期和舒张期颅内血流量变化和脑脊液流动情况后认为：颅内和椎管内脑脊液流动的主要驱动力是脑血管收缩期的脑膨胀，是动脉血、静脉血、脑组织和脑脊液共同作用的结果。在收缩期，脑动脉充血扩张，脑血流量明显增加，引起脑组织膨胀，由于受颅骨的限制，大脑向内压迫脑室系统，脑室压力增高，由于脑组织膨胀的不均衡性，在脑室系统产生了压力梯度，正常情况下形成侧脑室到第四脑室的压力差，脑脊液顺着压力差从侧脑室流向第四脑室；在舒张期，静脉血流出增多，脑血流量减少，脑组织回缩，脑室腔体积增大，压力下降，脑脊液顺压力差被动反向流动。 2.脑脊液流动的研究技术 目前临床上应用于流体分析的技术主要有超声多普勒、氙、CT、PET和磁共振技术。超声多普勒氙CT和PET只应用于血流分析的研究，其中超声多普勒可以得到流速信息，时间分辨率高，但不能评估血管的流量率；氙C