腹痛型心肌梗塞11例诊断分析.docVIP

精品论文 参考文献 腹痛型心肌梗塞11例诊断分析 西安141医院急诊科 710000 【摘 要】目的：总结腹痛型心肌梗塞的发病机制及临床特点，以减少误诊机率。方法：回顾我院急诊科自2007年6月到2013年12月11例腹痛型心肌梗塞病例。结果：11例患者中有3例误诊，3例误诊病例中1例死亡。结论：熟练掌握腹痛型心肌梗塞的临床特点及诊断要点，可明显降低误诊机率。 【关键词】腹痛；心肌梗塞；诊断 腹痛型心肌梗塞在临床上并不少见，，据报道以急性腹痛为主要临床表现的心肌梗塞占不典型急性心肌梗塞的2. 7% ～ 17. 6%［1］，且在老年人中较为多见。在临床上常伴有恶心、呕吐、呕血、腹泻，因而发生误诊、漏诊，导致延误治疗，甚至死亡。本文通过对2007-2014年急诊科接诊的11例腹痛型心肌梗塞病历回顾，分析此类疾病的误诊原因。 1 临床资料 1.1一般资料：11例腹痛型急性心肌梗死误诊患者中男9 例，女2例；年龄45岁-72岁，平均年龄58岁。 1.2临床表现：11例患者均以急性上腹痛为主要临床表现，6例伴有恶心、呕吐，5例伴有不同程度的胸闷、气短、心悸，7例伴有大汗；9例患者伴有上腹压痛，其中2例同时伴有肌紧张及反跳痛；5例患者既往有冠心病史，2例既往有高血压病史，1例既往有糖尿病史。 2 结果 11例患者中误诊为胆囊炎1例，后由肝胆外科确诊为急性心肌梗塞，并转至心脏内科；误诊为急腹症原因待查1例，后由普外科确诊为急性心肌梗塞，并转至心脏内科；误诊为急性十二指肠炎1例，并收住消化内科，该患者入院后反复查心电图示ST-T改变，心肌酶正常，8小时后肌酸激酶、肌酸激酶同工酶迅速升高，经积极救治后死亡；其余8例患者在急诊科确诊后收住心脏内科。11例患者中有4例因心肌大面积梗塞转至上级医院行介入治疗。 3 讨论 据文献报道［2］，腹痛型心肌梗塞误诊及漏诊率高达52%，确诊时间明显延迟，且合并症较重；延迟确诊的患者死亡率高达38. 5%，病死率较非腹痛型心肌梗塞明显升高；究其高死亡率的原因与其较多的漏诊或误诊率而导致抢救延迟、失去再灌注治疗时机有关，因而减少误诊及漏诊是降低死亡率的重要环节。 误诊与漏诊的原因，除与该疾病本身特殊性有关，同时也与临床医生对该疾病的认识不足有关，对于一些存在或合并出现腹部脏器疾病的患者，临床医生存在扩大诊断思维，从而忽视心肌梗塞这一更严重的疾病；待到出现明显心肌梗塞临床症状与体征时，已经失去最佳抢救与再灌注治疗时机。本组病例中误诊率为27.3%，明显低于文献报道的误诊率，延迟确诊的患者死亡率为33.3%，与文献报道的死亡率相近。现将我们对该疾病认识分析如下： 3.1发病机制：现多数学者认为心肌梗塞的上腹痛等消化道症状与下壁心肌梗塞有关。究其可能的机制［3-6］：（1）迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌下壁缺血缺氧时会刺激迷走神经，是心肌下壁梗塞易出现上腹部症状的原因，（2）心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部传来的感觉纤维共同聚合于同一神经元，经同一传导途径上传。（3）冠脉左前降支可能与腹腔血管存在着开放的侧支循环，当前降支急性闭塞，有血栓脱落，导致腹腔脏器梗死；（4）心室附壁血栓脱落使肠系膜动脉栓塞；（5）下壁心梗所致心包炎导致上腹痛的错觉；（6）急性梗死短期内发生右心衰或右室壁梗死、急性瘀血性肝肿大，出现上腹痛。本文病例均以上腹痛为主要表现，可能与发病上述机制相关。 3.2诊断：据我们对于腹痛型心肌梗塞的体会，其诊断应注意以下几点：（1）年龄超过45岁（特别是60岁以上者），有上腹痛者；（2）上腹痛并伴有头晕、晕厥、胸闷、气短、心悸、呕吐、大汗者；（3）上腹痛伴有低血压、休克、昏迷者；（4）上腹痛放射至左肩、下颌、颈部者；（5）上腹痛并既往有冠心病、高血压病、糖尿病史者；（6）上腹痛伴有心律失常、肝大、下肢水肿者；（7）以往有胃病史、胆囊炎史，疼痛规律改变者。凡具有上述临床表现者均应常规查心电图（对于高度怀疑腹痛型心肌梗塞者，早期心电图可加作V7 ～ V8、V3R ～ V5R），并急查心肌酶、肌钙蛋白Ⅰ或T，有些特殊病例（如不明原因上腹痛，又不能以胃肠道疾病及胆道疾病解释者）还应反复查心电图、心肌酶，以便及早做出诊断，及早进行治疗。 3.3避免误诊的对策：（1）提高急诊医生对心肌梗塞（包括不典型心肌梗塞）的诊断水平，熟练掌握腹痛型心肌梗塞的诊断要点；（2）凡出现上腹痛的患者，均应详细询问病史，仔细查体，必要时查心电图、心肌酶、肌钙蛋白等，对于某些特殊病例还应动态观察心电图及实验室检查结果；（3）分析病情要实事求是，避免先入为主和主观臆断；（4）既往