腹腔镜在妊娠合并阑尾炎中的应用价值.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜在妊娠合并阑尾炎中的应用价值 肖忠华1 李芳2 周冬根1 （1吉安市第一人民医院 江西吉安 343000；2吉安县永阳医院 江西吉安 343000） 【摘要】目的 探讨腹腔镜诊治妊娠合并阑尾炎的临床应用价值。方法 回顾分析2000年至2010年应用腹腔镜在27例妊娠合并阑尾炎中的应用资料，其中妊娠早期（2个月内10例，3个月8例），妊娠中期（4个月4例，5个月3例，6个月2例）。结果 27例患者均顺利切除阑尾，术后随访有1例出现了胎儿流产。结论 相对于开腹手术，腹腔镜手术有其以下优点：①因子宫增大，阑尾位置偏高，更易寻找阑尾②切口小，创伤小③术后肠粘连发生几率低。但疗效与妊娠与子宫大小及术者操作经验相关。 【关键词】 妊娠 急性阑尾炎 腹腔镜手术 妊娠合并阑尾炎国内发病率为0.1%-2.95%[1]，妊娠各期均可发生改变，增大诊断难度，极易造成误诊及延误病情，危及母婴安全。妊娠早中期合并阑尾炎患者行腹腔镜阑尾切除术（LA）可获得满意疗效，回顾我院2000-2010年收治的27例妊娠合并阑尾炎的患者成功实施了LA，将今天情况叙述如下： 1.资料与方法 1.1临床资料 27例患者年龄从19-36岁，平均年龄27岁，妊娠2个月10例，3个月8例，4个月4例，5个月3例，6个月2例，均无其他妊娠合并症。 1.2手术情况： 1.2.1一般情况：连续硬膜外麻醉或者腰麻，脚高头低，20deg;左倾卧位，早期妊娠选择脐缘切口，气腹针建立CO2气腹，拔出气腹针进10mm套管针，置入腹腔镜后在直视下在麦氏点外上方做1-2个切口，置入弹簧钳及分离钳，（中期妊娠根据宫底位置在剑突与脐之间选择第一个套管针），常规探查腹腔，注意腹腔有无脓液，如有需及时吸出，阑尾系膜分束上钛夹后于远侧电钩切开，或者用分离钳夹住系膜单级电凝5秒钟后于远侧用电凝钩切开至阑尾根部。阑尾根部用可吸收套扎线双重结扎，其远侧用钛夹夹闭防止阑尾腔内容物流出，距阑尾根部0.3cm出剪断，电凝阑尾残端粘膜，从10mm套管取出阑尾，根据情况决定是否放置引流，放尽残气，关闭穿刺孔。 1.2.2围手术期药物处理：患者于术前、后肌注黄体酮40mg/天，共3天，术后予抗生素治疗3-4天，首选青霉素、头孢类，青霉素过敏选择克林霉素类，术后均未使用止痛药。 2.结果 27例患者均在腹腔镜下顺利切除阑尾，无中转开腹病例，无手术并发症发生，手术时间28-85min，平均58.80plusmn;17.98min，术中出血为10-50ml，平均37plusmn;15.67ml，平均住院4天，术后随访27例均无手术并发症，除1例胎儿流产外，其余患者均顺利分娩。 3.讨论 治疗妊娠早中期阑尾炎的原则是早期诊断并及时手术，不论妊娠期限及病变程度如何，妊娠晚期患者阑尾炎应以保守治疗为主，待妊娠足月时剖宫产并行阑尾切除术。妊娠期患者LA的相对禁忌症是①大于7个月的晚期妊娠②有流产史及相关产科疾病，如习惯性流产、胎盘早剥、前置胎盘等③有严重心肺脑疾病。 有人拒绝妊娠期腹腔镜的原因一是担心增加术后流产、早产率，以色列17家医院的多中心研究回顾分析了389例妊娠期手术，包括192例腹腔镜手术（妊娠早期141例，妊娠中期46例，晚期5例），分析腹腔镜手术后胎儿丢失并未增加[2]。由于妊娠期阑尾炎症状不典型以及目前尚无特异性检查手段，造成了其临床诊断困难，腹腔镜可直视下探查腹腔，其特异性和灵敏性可达100%[3]。腹腔镜技术还可鉴别妇科急腹症如卵巢囊肿蒂扭转等疾病。手术采用腰麻或硬膜外麻醉，避免麻醉用药引起胎儿宫内缺氧，患者取仰卧位，适当左斜15deg;-30deg;，以利于充分暴露手术视野，亦可减轻子宫对下腔静脉的压迫。建立气腹，腹壁穿刺点选择：穿刺点一般选择在脐与剑突之间，一般妊娠5个月内子宫底不超过脐水平，故选择脐缘为穿刺点，妊娠5个月以上根据宫底位置于宫底上方2-3cm处作为穿刺点，用Veress针建立气腹，动物实验表明二氧化碳可引起明天和胎儿酸中毒，胎儿心跳减慢等，故在不影响手术操作前提下，气腹压力应该尽量低，一般选择1.33kpa（10mmHg）,如显露不好，可小幅增加，最好不超过1.6kpa（12mmHg），术中应进行ETCO2，SaO2的持续监测，有条件应监测胎心。妊娠期腹腔镜手术与非妊娠期腹腔镜手术相比，主要区别在于盆腔被妊娠增大的子宫占据，盆、腹腔空间变小，因此，穿刺孔的选择极为重要，应根据宫底高度在脐与剑突之间选择，必要时可行开放式进入镜孔，我院气腹压力不高于12