腹腔镜手术对妊娠的影响.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜手术对妊娠的影响 王翠翠（综述） 张颖（审校） （广东医学院附属医院妇产科 广东湛江 524000） 【中图分类号】R71 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）09-0339-02 20世纪初，KellingG[1]在动物手术的实验中提出了腹腔内充气的方法，并且发表了关于动物实验过程及手术器械的相关文章，其提出的腹腔充气手术法一直沿用至今。被称为“现代腹腔镜之父”的法国人Palmer[2,3]将当时仅用于内科领域的腹腔镜方法引入妇科手术中，采取了头低臀高位，强调腹腔内压力的控制，对患者采用全身麻醉以减轻其痛苦；并于 1947 年总结了 250例诊断性腹腔镜技术的操作，将多种腹腔镜手术的操作规范发表于其著作中，并建立了至今我们仍在中遵循的操作规范及腹腔镜手术技术指南[4,5]。德国人Kurt Semm[6,7]在对发展腹腔镜手术器械和手术技术方面做出了杰出的贡献，其自行研发的自动CO2(二氧化碳)气腹机、气腹压力监控系统以及腹腔镜手术器械是现在腹腔镜手术中不可或缺的，并做了大量的腹腔镜手术技术方面的培训工作。1985年德国人Muhe[8]和1987年法国医生Mouret[9]先后完成了腹腔镜下胆囊切除术，1988年美国人Harry Reich[10]完成了世界第一例腹腔镜下全子宫切除术。这些都成为腹腔镜手术发展中“里程碑”式的事件。 然而，事实上是任何医疗活动，包括药物治疗、手术治疗、各种介入治疗等等都是“双刃剑”，腹腔镜手术也不例外，它不是十全十美的。腹腔镜手术的主要优点是住院时间短，并发症几率低，术后痛苦少，术后恢复快以及更好的美学效果。而随着腹腔镜技术及设备的日益革新，妊娠期施行腹腔镜手术已不是禁忌。由于妊娠期母体的生理变化，妊娠子宫增大，占据了盆腔大部分空间，显著增加了腹腔镜盆腔手术的难度，加之妊娠期血液高凝状态使得术后血栓性并发症的发生几率增加。1998年美国消化外科内镜协会(The Society for Ameriean Gastrointestinal Endoseopie Surgeon，SAGES)制定了妊娠期腹腔镜手术指南[11]，使妊娠期腹腔镜手术安全性进一步提高，操作也更加规范。其中指明为了减少手术引起的流产、早产和潜在的胎儿畸形可能，手术在妊娠12-16周为最佳时机，所以应尽量选在在妊娠中期手术。如果选择在妊娠早期，由于胚胎正处于哥哥器官分化发育时期，尤其是神经系统分化发育时期，术中由于CO2气腹、使用麻醉药物的以及电凝电切等所产生的有毒气体，均有可能造成胎儿畸形。若妊娠超过26-28周，由于增大的子宫影响术野而使手术难度加大。妊娠晚期手术早产的潜在危险是40%,相比之下妊娠中期的流产率非常低,为5.6%。妊娠中期胎儿畸形的潜在危险非常小,且增大的子宫尚不至于阻碍手术野。但如出现卵巢肿瘤扭转、腹腔内出血等急症时,即使早孕亦应急诊手术。由于妊娠和气腹本身可能加重下肢静脉血液的淤积,为了预防和降低下肢深静脉栓塞的发病,建议使用下肢周期性充气加压( intermittent pneumatic compression,IPC)。术中应特别注意监护胎儿及子宫的状态以及孕妇血气分析。气腹的压力一般不能超过15 mm Hg，最好控制应该在8～12 mm Hg,。腹腔镜手术中如果需要胆囊造影，应注意保护胎儿，防止放射线对胎儿的危害。为了减少并发症、缩短手术和CO2气腹时间，要求有丰富手术经验的手术医生进行手术。 腹腔镜手术技术和技巧的成熟使妇科及其他手术领域许多不同的手术治疗方法发生了革命性变化，许多曾被认为是腹腔镜禁忌证的，现在可以进行腹腔镜手术。妊娠，尤其是晚期妊娠被认为是腹腔镜的绝对禁忌证，主要是由于损伤妊娠增大的子宫，可能导致羊水渗漏、出血、流产甚至空气栓塞[12]。手术空间的相对减少也阻碍了腹腔镜的进行，CO2气腹的应用还可能引起子宫血流灌注减少，导致胎儿低血压、缺氧和酸中毒。但是近十年来，研究越来越多的病例报道和回顾性研究认为妊娠期腹腔镜手术是安全的。据报道有1.6%-2.2%的孕妇因产科以外其他原因手术，而腹腔镜手术大多限于阑尾切除、胆囊切除[13～15]和附件肿物切除。 随着腹腔镜手术技术的日益提高和完善，以及手术器械的日益革新，妊娠期腹腔镜手术的适应证亦愈来愈广。但是由于妊娠期的生理特殊性，其对腹腔镜的实施和安全性作出了更高的要求。目前在临床试验中，无论是动物实验还是临床观察都缺乏大样本的实验研究以及长期随访。张颖[16]等研究发现妊娠中期不同气腹压力及气腹时间对同期