腹腔镜手术患者的麻醉.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜手术患者的麻醉 包铁钢 （满洲里市中蒙医院 　021400） 【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0135-02 腹腔镜手术技术越来越被外科医生和手术患者接受。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复常规饮食早、住院时间短的特点，尽管其手术时间较长、手术费用及并发症发生率较高。对于麻醉医生而言，腹腔镜手术所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对患者的病理生理造成的干扰。 1　对患者生理功能的影响 人工气腹及腹腔镜手术的特殊体位，对人体生理功能会产生一系列的影响，以下主要介绍对呼吸和循环系统的影响。 1.1 对呼吸功能的影响 对呼吸系统的影响主要表现在：人工气腹引起腹内压升高，致膈肌上移，从而使胸廓、肺顺应性减小约30%～50%，还可导致功能残气量降低和气道压力升高，后两者的改变可能会引起通气/血流失调。头低位更加加剧了上述改变。其次是肺泡通气量的下降和通过腹膜二氧化碳的快速吸收，常致二氧化碳分压升高，高碳酸血症。当PaCO2升高引起酸中毒时对器官功能有一定影响。如果术前患者的时间肺活量小于预计值的70%，扩散能力小于预计值的80%，表示患者有高碳酸血症和呼吸性酸中毒的危险。但人工气腹引起的PaCO2升高一般通过增加肺泡通气量10%～25%即可消除。对肥胖和既往有呼吸系统疾病的患者更应加强对呼吸的监测和支持。 1.2 对循环功能的影响 包括气腹、体位、高二氧化碳血症、迷走神经张力增高和心律失常等方面。研究表明，建立人工气腹时，心排血量会下降，且心排血量下降程度与充气速度呈正相关，并且增加对外周血管床压迫。有研究表明，当腹内压增加到15mmHg，心脏指数下降30%，外周阻力增加79%。因此有学者建议，为避免对心血管的影响，腹内压最好不要超过12mmHg。一般健康或轻度心血管病变的患者可以耐受这种变化，但对中度及中度以上心血管疾病者，应该减慢CO2充气速度和控制腹内压。心排血量减少的其他原因还有气腹后腔静脉受压致回心血量减少等。术中头高位后，患者的心脏充盈压、中心静脉压和肺毛细血管楔压均???不同程度的下降。尽管高碳酸血症理论上可引起心律失常，但腹腔镜手术中心律失常的发生与二氧化碳的关系尚难肯定。鉴于长时间的气腹加上体位变化对ASAⅢ或Ⅳ级的患者影响较大，有学者描述了通过腹壁牵引装置以避免使用气腹的“无气腔镜”技术。 此外，还有大量病例报道了腹腔镜手术相关低血压、低氧血症及心血管功能衰竭其原因有:高二氧化碳血症诱发的心律失常；牵拉腹膜引起反射性的迷走神经张力升高；气腹压迫下腔静脉致回心血量剧减；以及损伤血管致大出血及气栓。 2　腹腔镜手术的常见并发症 腹腔镜手术的最常见并发症是皮下气肿，其他还有纵隔、胸腔、心包积气，气体栓塞，意外的气管导管滑入支气管，血管损伤及内脏器官损伤等。据统计，腹腔镜胆囊切除术的死亡率约0.01%，还有1%患者需改行开腹手术，其他脏器穿孔发生率约0.2%，总胆管损伤0.2%～0.6%，大出血0.2%～0.9%。总体而言，腹腔镜胆囊手术较轻的手术并发症多于开腹手术，但全身并发症如术后肺部感染等要低于后者。 2.1 皮下气肿 发生率约0.4%～2%。多数是因为建立人工气腹时，穿刺针没有穿通腹膜而是在腹壁组织中，注入的气体进入腹壁各层之间的空隙所致。还有的是反复穿刺，损伤腹壁，过高的腹内压迫使CO2沿损伤处扩散；充气速度过快；手术时间过长等。 对于术中出现PaCO2显著升高而增大潮气量仍不能很快使其恢复者，均应怀疑CO2皮下气肿。 2.2 纵隔、胸腔、心包积气 脐带残存结构可能导致腹腔与胸腔、心包腔相通或其间结构薄弱，可能导致腹腔二氧化碳进入胸腔、纵隔和心包，或腹膜外气肿延至纵隔。大范围纵隔气肿或心包积气时后果严重，表现为呼吸气促，甚至休克或心跳骤停，应立即停止手术，穿刺排气。 气胸的原因有二:经胸腹腔之间薄弱处漏入胸腔和肺大疱破裂。前者因胸膜吸收二氧化碳的速度快，往往不需特殊处理；而肺大疱破裂的气胸，因肺泡破裂口的存在，需行胸腔闭式引流。 2.3 气栓 腹腔镜手术严重的并发症之一。一般发生在人工气腹建立时，多为注气针误入血管所致。二氧化碳溶解和弥散性能好，小的气栓能很快经吸收而消失，但若为惰性气体则后果严重。 少量气栓(0.5ml/kg气体)可引起心脏多普勒声音改变和肺动脉压力升高，大量气栓(2ml/kg)可发生心动过速、心律失常、低血压、中心静脉压升高、心脏听诊有“磨坊”样音、发绀、右心扩大的心电图改变等。经中心静