麻风病人的病历书写.ppt

麻风病人的病历书写 病历是临床医生根据对病人的调查研究，即问诊，体格检查的结果及实验室检查，器械等资料进行综合分析，整理后而书写成的记录。在整个疾病过程中还须将病情变化，治疗效果，各项检查结果、各级医生诊疗意见，会诊医生建议等加以记录。 完整病历是临床医生在诊疗工作中的一份全面记录和总结，它具有丰富的调查研究资料，反映疾病的全过程，为临床教学、医学科研和法律工作提供宝贵的素材与重要依据。此外，完整病历还深刻体现着医疗质量和学识思想水平。 很少有一种疾病的临床表现象麻风病那样几乎涉及临床各科，除最早最常出现皮肤和周围神经损害外，往往还会先后累及眼、耳、鼻、咽喉、淋巴结、肝、脾、肾、睾丸、肌肉、骨骼等组织器官。因此，麻风专科病历的书写要求即要全面系统，又要对于叙述性或描述性内容重要突出，避免冗长和主次不分。与诊断有关的材料要详记无遗，与主要鉴别诊断有关的内容即使阴性也要写入，使得从病历中能够确切反映本病特点， 以及诊断和分型的依据。 我省在90年代以前一般住院病人都有较完整的病历，特别是实行联合化疗的病人，而院外治疗的病人很少有病历，实行一卡一表制。1991年按照全国“基本消灭”麻风病考核验收的要求，对当时近十年发病的病人都要有完整的病历，从此后全省绝大部分县市都在注重麻风病历的书写。 我省麻风病专科病历书写主要存在着以下几方面的问题： 格式不统一，有的县市应用《麻风病防治手册》上的病历格式，有的是自制的病历。 质量参差不齐，一般专业医生书写的病历质量较高，比较全面，能突出专科病历的特点。而兼职医生，特别是没做过临床的医生书写的病历相对差一些，存在着体检不全面，项目填写不全，专科体征描述不突出，无结果及小结。 资料保管没有连续性，由于人员的变动有的病历遗失。 麻风作为一种特殊病种，病程周期长，从开始到治愈一般需要2-5年，在整个治疗过程中，涉及的内容比较广泛（包括N炎监测、药物不良反应、麻风反应、家属检测、畸残预防及自我护理等），大部分病例都在院外治疗，这一套表格式并装订成册的病历，即有普通病历的基本模式又有专科病历的特点，有着操作书写方便（特别是对没有做过临床的医务人员），资料收集全面及利于保管等优点。适合于院内院外病例使用。 根据麻风信息系统新发病人的填写主要包括以下内容: 1、一般情况；2、发病情况；3、传染来源； 4、临床资料；5、体格检查；6、皮损；7、神经；8、反应；9、畸残；10、实验室检查；11、诊断分类；12、治疗情况；13、畸残康复。 谢 谢！ * * 现症病人神经监测记录表 编号： 畸残记录监测表 *