腹腔镜胰体尾切除手术应用评述.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜胰体尾切除手术应用评述 方宁波 （江西省九江市第一人民医院332000） 【摘要】腹腔镜外科手术在临床上已经得到了广泛的应用，近些年来这一手术方法在胰体尾切除上也获得了重大突破。与开放式手术相比较，腹腔镜在胰体尾切除手术中具有诸多优点。但是由于医务人员操作水平的限制和并发症的干扰，腹腔镜胰体尾切除手术在临床实践中的比例并不高，总体上处于探索阶段，无论在临床还是在理论研究中都有很大的发展空间。事实上，近些年来我国广大医务工作者在腹腔镜胰体尾切除手术的临床应用上做出了十分有价值的经验性探索，形成了相对成熟的手术方法，同时对手术并发症的处理和克服方面取得了一些宝贵的经验。 【关键词】腹腔镜手术；胰体尾切除；临床应用 【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）12-0114-02 2011年10月到2014年3 月间，我们共实施腹腔镜胰体尾切除手术16例，获得了初步的阶段性经验。对于手术的实施、术后康复，特别是并发症的处理与克服，我们做了一些探索研究。总体来说，16 例手术均取得成功，其中保脾手术9例，切脾手术7例。结合医学界的理论研究成果，我们简要阐述腹腔镜胰体尾切除手术的临床经验。 1 腔镜胰体尾切除手术的实施 胰腺属于腹膜后位器官，与脾血管、肠系膜血管及多个重要脏器毗邻，手术难度较大，因而腹腔镜胰腺手术与其它手术相比开展较晚，且种类局限于晚期胰腺癌分期、囊肿引流等较为简单的手术。近年来随着超声刀等新器械的出现及操作技术的不断成熟，使腹腔镜胰腺切除术成得以成功实施。 参考国内其他医务工作者的经验，结合我们的实践，一般来说，腹腔镜胰体尾切除手术的实施可以按照以下操作进行。 1.1 准备工作 手术前首先要做的是常规胰腺增强簿层CT扫描，以确定病变组织位置、范围大小以及与脾血管关系。如果胰体尾部是良性病变，同时与脾门、脾血管明显分开，则考虑保留脾脏；如果病变组织紧邻脾脏、脾血管或者恶性病变，则考虑脾脏同时切除。术前尽可能完善B超、CT、MRI 等各项影像学检查；功能性胰岛细胞瘤有时可为多发或弥漫性增生，术前最好行血管造影准确定位、定量，防止遗漏多发的病灶;术中定位困难时，有条件时可采用腹腔镜超声定位，可缩短寻找病灶的时间。手术结束后可再用此方法探查一遍，确保切除所有的病灶。病变情况确定后，就要对患者进行穿刺孔。穿刺孔时，让患者平卧，在脐下做弧形小切口，用气腹针穿刺建立气腹，同时控制压力为15mmHg。然后用10mm套管穿刺，插入30度腹腔镜。在腹腔镜明视下左、右腋前肋缘下2cm处分别置5mmTrocar各一个作牵引孔。在右侧腹直肌外缘脐上2cm水平置12mmTrocar一个为主操作孔，在对应左侧再置一个5mmTrocar 为牵引孔。穿刺孔完毕后，要检查有无穿刺损伤和肿瘤转移的迹象。 1.2 手术操作 准备工作完毕后，进入胰体尾切除阶段。首先需要利用超声刀打开胃结肠韧带，自胰颈部开始充分显露胰体尾部至脾门，但要注意保留胃短血管，在此条件下准确判断病变组织位置。在胰腺上缘找准并显露脾动脉，若同时脾脏切除，先切断脾动脉以减少大出血；保留脾脏时，不切脾动脉，并放置血管吊带控制出血。在胰腺下缘，显露出肠系膜上静脉、门静脉及脾静脉起始部位。此后，在胰颈后方使用ENDO-GIA切断胰腺。同时脾脏切除时，切断脾静脉；保留脾脏时，不切脾动脉。在完成上述过程后进行胰体尾切除。同时脾脏切除时，不分离脾动脉与脾静脉，自右向左整块切除胰体尾和脾脏；保留脾脏时，将胰体尾和脾动脉、脾静脉分离后再切除。（脾动脉、脾静脉有许多进入胰腺实体的分支，分离时易出血。如果出血多，应果断切断脾动脉与脾静脉主干以止血。） 1.3 出血预防 临床显示，腹腔镜胰体尾切除手术比开放式手术出血要少，但是，并不排除做好大量出血的预防工作。我们可以采取以下方法预防手术大量出血：先分离、夹闭脾动脉（可不切断），可见脾脏体积有明显缩小，可以减少游离脾脏过程中的出血。因脾动脉位置比较固定，处理一般并无困难；手术关键在于处理脾静脉。尤其是保脾手术，需要切断汇入脾静脉的小血管，更应该仔细操作。一旦损伤则造成难以控制的大出血，往往需要中转开腹处理；只要成功处理了脾血管，借助超声刀游离脾脏并无困难。仔细处理胃短血管，可分离结扎较大血管，也可用EndoGIA一次性切断。 1.4 脾脏观察 对于保留脾脏的手术，切除标本后要常规观察脾脏的血供情况，特别是切断脾动脉、脾静脉后依靠胃短血管供血的手术。如