膝关节类风湿性关节炎的手术治疗.docVIP

精品论文 参考文献 膝关节类风湿性关节炎的手术治疗 夏卫（大兴安岭林业集团总医院外一科 165000） 【中图分类号】R593.22【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）30-0258-03 【摘要】 目的 讨论膝关节类风湿性关节炎的手术治疗。方法 根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并选择手术治疗。结论 风湿性关节炎滑膜切除术的基本适应证是内科非手术治疗4～6个月后失败或效果不明显者。当病变只局限于滑膜或只有小范围的软骨或骨质破坏、X线片显示关节间隙正常或只有轻微狭窄者，滑膜切除的效果良好。 【关键词】膝关节类风湿性关节炎 手术治疗 类风湿性关节炎常伴有双膝关节的挛缩畸形，如果屈曲超过30deg;，病人走路困难，常须以坐轮椅代替走路。常做的手术有滑膜切除术、胫骨近端截骨术和全人工关节置换术。 (一)滑膜切除术 类风湿性关节炎滑膜切除术的基本适应证是内科非手术治疗4～6个月后失败或效果不明显者。当病变只局限于滑膜或只有小范围的软骨或骨质破坏、X线片显示关节间隙正常或只有轻微狭窄者，滑膜切除的效果良好。急性炎症期或多个关节受累现在已认为不再是滑膜切除的禁忌证。如果适应证掌握好，常能获得比其他治疗方式更好的疗效。滑膜切除术有传统的大切口滑膜切除术、化学性滑膜硬化术和关节镜下滑膜切除术。 1.传统的大切口滑膜切除术 用硬膜外麻或全麻，上气式止血带，作膝关节前内侧长的纵形切口，在滑膜与关节囊的分界处自上而下剥离，将关节的前方、内侧、外侧的滑膜整块切除。通常对关节后方滑膜无需切除。但如果后方的滑膜病损严重或膝关节已有屈曲挛缩型的纤维强直，亦可另作腘窝的后切口，小心牵开胭窝的神经、血管，作后关节囊松解和后滑膜切除。在关节前方切除脂肪垫。将股骨髁间的病灶清除干净，保留交叉韧带。再将膝关节伸直，将髌骨翻转，检查髌骨的软骨面，如有软骨破坏，可用刮匙刮平刮净，不要轻易切除髌骨。如果半月板已破坏或不起作用，也可以将此半月板切除。检查滑膜已切除干净，放止血带，彻底止血，放置负压引流(术后48～72小时拔除)，切口依次缝合。 术后用前后石膏夹板将膝关节固定于伸直位。术后6至8天除去石膏夹板，将下肢置于电动式膝关节架CPM(或绳索牵曳的妥马氏架)上，在医务人员的监督下开始被动的膝关节锻炼，通常术后两周拆线。 疗效分析：Conaty总结他对118例类风湿性膝关节炎手术的经验，认为除了全膝人工关节置换术外，滑膜切除术是最有效的方法：①早期作滑膜切除术可以减轻肿胀和软骨、骨质的破坏。②良好的手术效果可望达到53%以上，对于早期X线未发现(或很微小)病变的病例疗效甚至可达到75%良好。③对于软骨或骨质已有严重破坏的病例，疗效差。④病人的年龄较少影响疗效。⑤膝屈曲畸形越大，效果越差，如屈曲畸形超过20deg;，只作滑膜切除是不适宜的。 2.化学性滑膜硬化术(或称化学性滑膜切除术)(chemical synovectomy) 如前所述，传统的大切口滑膜切除术对早期的类风湿性关节炎疗效比较良好，但这种滑膜切除术能否预防类风湿性炎症对软骨的进行性破坏，目前仍有争论。而且大切口手术也存在着术后恢复期长，手术关节术后活动幅度减少和术后切口感染等风险。化学性滑膜硬化术或关节镜下滑膜切除术与大切口手术相比，优点是操作容易，风险少，而且如果一次不成功还可以再作第二次。Berglof在1959年报告他用锇酸(osmic acid)，一种二价酸(H2OsO4)，作为腐蚀药注入关节腔内治疗类风湿性关节炎的临床经验。对膝关节注射的具体操作如下：选择关节的最肿胀处，用1%赛罗卡因行局麻，作关节内穿刺，抽出积液，然后注入1%锇酸16ml。3小时后用1000～1500ml盐水冲洗关节腔，然后注入4mg地塞米松。注射完毕后，针口用消毒纱布覆盖，膝关节用弹性绷带包扎。当天就可以下地在户内活动。治疗后一个月可以开始进行疗效估价。 疗效分析：根据日本Shogen Cho统计39个膝关节，在注射锇酸后1个月，其疗效74%评为优和良，12%为尚可，14%为差。化学性滑膜切除术最明显的效果是肿胀和积液消退，其次是关节运动范围增加。在随访20个膝关节中，运动范围增加在20。以上者5个，10deg;～20deg;者6个，无明显增加者9个，但无1例减少。注射后随访6个月，81%症状无复发。随访1年，55%仍然情况良好。随访3年，还有29%情况良好。注射锇酸后1星期，关节镜检查发现滑膜被锇酸染成黑色斑点，但软骨面外观尚良好。 注射锇酸后，一系列的病理活检切片(老鼠的动物实验)显示在注射后，即出现急性滑膜炎，并持续约3