自发性脑室内出血治疗方法的探索.docVIP

精品论文 参考文献 自发性脑室内出血治疗方法的探索 李璐亮 　　（甘肃省陇西县第一人民医院脑系科 甘肃 定西 748100） 　　【摘要】 自发性脑室内出血是指除颅脑创伤、动脉瘤、动静脉畸形和脑肿瘤病变等因素，导致颅内血管破裂，血液进入脑室系统引起的综合征。EVD结合CLD治疗自发性脑室系统出血合并梗阻性脑积水，收到良好治疗效果，值得进一步研究完善，推广应用，为临床治疗的探索提供新的思路。 　　【关键词】 自发性；脑室出血；脑室外引流；腰大池引流 　　【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）18-0194-02 　　自发性脑室内出血是指除颅脑创伤、动脉瘤、动静脉畸形和脑肿瘤病变等因素，导致颅内血管破裂，血液进入脑室系统引起的综合征。其发病率很高，约占自发性颅内出血的20%～60%。引起出血的病因常见为高血压动脉硬化。根据其出血部位来源分为原发性和继发性脑室内出血。原发性脑室内出血是指出血部位在脑室脉络丛或室管膜下区1.5cm以内的出血，约占脑室内出血的7.4%～18.9%。引起原发性脑室内出血的原因依次为动脉瘤、高血压动脉硬化、烟雾病、脑动静脉畸形、原因不明，其他（肿瘤、梗塞性后出血、寄生虫、血液病）；继发性脑室内出血是指室管膜下区1.5cm以外的脑实质出血破入脑室系统，约占脑室内出血的93%。引起继发性脑室内出血的原因依次为高血压动脉硬化、动脉瘤、脑动静脉畸形、烟雾病、颅内肿瘤、原因不明及其他（血液病、肝病、梗塞性后出血）。不同部位的出血穿破脑室的路径不尽相同，蛛网膜下腔的出血，血液可通过第四脑室侧孔和正中孔逆流入脑室系统，丘脑出血多破入第三脑室，壳核出血多破入侧脑室，小脑出血多破入第四脑室，Willis环处动脉瘤破裂出血，血肿可破坏胼胝体咀部而进入第三脑室。一般脑室内出血的自然吸收、消失的时间要比脑实质血肿快，平均血肿消失时间12天，少数需较长时间。血肿可造成脑室系统内脑脊液循环通路的堵塞或者广泛蛛网膜粘连及蛛网膜颗粒阻塞，引起不同程度的急性梗阻性脑积水或者迟发性交通性脑积水。急性梗阻性脑积水多在发病24小时内即出现症状，易引起急性脑疝危及生命；交通性脑积水多在发病后一周左右出现，发病后一个月左右逐渐消退，少数遗有持续性脑积水。脑室内出血特别是严重者形成脑室血肿铸型，则致死致残率极高，可达80%以上，脑积水的发生率也非常高。[1]在此我们讨论的是脑室内出血急性期，如何安全有效地治疗出血及急性梗阻性脑积水的问题，为临床治疗的探索提供新的思路。 　　1.脑室内出血治疗方法的选择。 　　脑室内出血的治疗方法是直接关系到病人预后的一个关键问题。脑室内出血的治疗包括内科治疗、脑室穿刺引流术和开颅血肿清除术。其中内科治疗的适应证为：国内分类属于I级的病人；高龄伴有多脏器功能衰竭，脑疝晚期的病人，该疗法效果一般，预后较差。开颅血肿清除术：一般对Ⅲ级病人应考虑血肿清除术，但不同原因的脑室内出血手术适应证及手术方法不尽相同，而且该类手术的临床治疗效果及预后尚存在较大争议，有些部位的手术难度较高，不便于基层医疗单位推广实践。[2]相比以上两种治疗方法，脑室穿刺引流术简单易行、安全有效，并发症少，对各类型的脑室内出血均实用。 无特殊的禁忌症，故凡内科治疗无效或高龄，有心、肺、肝、肾等脏器严重疾患者，以及脑干血肿不能直接手术或脑疝晚期病人，均可应用脑室穿刺引流术。尤其对有急性梗阻性脑积水的原发性或继发性脑室出血病人更为适用。脑室外引流术（EVD）是解决梗阻性脑积水引起颅内压增高的重要手段，通过引流血性脑脊液可迅速缓解颅内压增高的症状，预防致死性脑疝的发生。然而，因为无法长时间保留引流管，脑室外引流术只是暂时性措施。[3]我院脑系科近年对9例中度到重度脑室内出血合并梗阻性脑积水患者，采用在EVD术后结合腰大池持续引流术（CLD）的治疗方法，取得良好效果。 　　2.具体的临床治疗方法及流程。 　　选择的9例患者中，男性6例，女性3例，年龄在52～75岁，平均年龄61岁，所有患者均为长期高血压导致脑动脉硬化，基底节区脑出血破入侧脑室及脑室系统后引起梗阻性脑积水。其中2例脑室出血铸型，术前出现脑疝。所有患者均在入院后接受急诊手术，行双侧侧脑室外引流术（额角入路），接入脑室外引流装置。在EVD术后6小时内行腰大池持续引流术。EVD在拔除之前始终保持开放状态，不夹闭，引流装置内最高引流平面保持在孟氏孔平面上15～20cm，起到安全阀的作用，预防腰大池持续引流可能诱发的脑疝。而血性脑脊液主要通过CLD引流。在第一个24小时内，CLD通过调节引流瓶的高度来控制引流量150～200ml/24h。其后根据动态观察头颅CT和患者情况个体化差