蛛网膜下腔出血的诊断与治疗分析.docVIP

精品论文 参考文献 蛛网膜下腔出血的诊断与治疗分析 王代誉 丁媛媛 李新 (大庆油田总医院集团脑血管医院 163411) 【中图分类号】R742 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0138-01 【摘要】 目的 讨论蛛网膜下腔出血的诊断与治疗。方法　根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论　腰椎穿刺取得均匀血性的脑脊液是确立诊断最简便可靠的方法。缓解症状控制继续出血，防治迟发型脑血管痉挛，去除病因和防止复发。 【关键词】 蛛网膜下腔出血 诊断 治疗 多种原因引起的颅内血管破裂后血液直接流入蛛网膜下腔叫蛛网膜下腔出血。临床上通常将蛛网膜下腔出血分为损伤性与非损伤性两大类。非损伤性(即自发性)蛛网膜下腔出血又分原发性和继发性两种。由于脑底部或表面的血管发生病变、破裂而使血液直接流入或主要地流人蛛网膜下腔时，称为原发性蛛网膜下腔出血。如系脑实质内出血后，血液穿破脑组织而进入脑室和蛛网膜下腔者则称为继发性蛛网膜下腔出血。 自发性蛛网膜下腔出血可由多种病因所引起，临床表现为急骤起病的剧烈头痛、呕吐，意识障碍、脑膜刺激征和血性脑脊液，占卒中的10%～15%。半数以上是先天性颅内动脉瘤破裂所致，其余是由各种其他的病因所造成。 一、病因与发病机制 引起自发性蛛网膜下腔出血的原因很多，最常见病因为颅内动脉瘤，其次为高血压，脑动脉硬化，以及颅内动静脉畸形。据报道颅内动脉瘤及动静脉畸形的破裂引起出血占57%左右，高血压、动脉硬化引起的动脉破裂占15%左右，其他原因包括血液病，颅内肿瘤，脉络膜乳突状瘤、垂体瘤、黑色素瘤、结节性动脉炎、脑膜炎、颅内静脉的血栓形成共占6%。 血液进入蛛网膜下腔后，使脑脊液染血，整个或部分脑表面呈现紫红色，有时在硬膜外就可见到这种染色。如出血量大，脑表面常可有薄层血凝块掩盖，这血块有时可穿破蛛网膜而存在于硬膜下腔。颅底部血凝块的积贮明显，可将颅底的血管神经埋没。随着时间的推移，蛛网膜下腔的大量红细胞出现不同程度的溶解，使邻近的脑皮质、软硬脑膜呈现不同程度的铁锈色，同时亦可有不同程度的局部粘连形成。部分红细胞随着脑脊液流入蛛网膜颗粒，使其堵塞，引起脑脊液的吸收减慢，最后产生交通性脑积水，或大量的积血导致脑水肿及颅内高压，引起一系列神经精神症状。 二、诊断 诊断 病史中的骤然发病，有剧烈头痛、呕吐、意识丧失、精神障碍及出现脑膜刺激征是提示本病的有力依据。如眼底检查发现玻璃体膜下出血，可以确立诊断，但并非每例都能见到。腰椎穿刺取得均匀血性的脑脊液是确立诊断最简便可靠的方法。 三、治疗原则 治疗原则：缓解症状控制继续出血，防治迟发型脑血管痉挛，去除病因和防止复发。 (一)一般治疗 一般处理与高血压性脑出血相同。强调绝对卧床4～6周，除非有明确手术指征，绝不搬动患者和进行非急需的检查。避免用力和情绪激动，避免增加患者血压和颅内压的因素。同时给予镇静、镇痛药解除头痛、烦躁，如异丙嗪、地西泮、可待因，必要时可短期用布桂嗪30mg口服或0.1g肌内或皮下注射，但在颅内压较高或呼吸不规则的情况下，禁用吗啡、哌替啶(杜冷丁)等麻醉药。保持呼吸道通畅，防止便秘。如有血压过高，宜徐缓降压。在高血压患者中收缩压不宜低于20kPa(150mmHg)，有时血压忽高忽低，脉搏明显波动.体温也不稳定，可给予普鲁卡因1g加氢化麦角碱0.6mg于10%葡萄糖溶液1000ml内静脉滴注，以改善自主神经功能。 (二)药物治疗 1.止血药物 为了制止继续出血和预防再出血，一般主张在急性期使用大剂量止血药。防止蛛网膜下腔出血后动脉瘤周围形成的凝血块，由于酶的作用可分解自溶，可能导致再出血，故一般都主张用止血药物治疗。 (1)氨甲苯酸：注射时须缓慢，以免导致血压下降。 (2)氨基己酸；能抑制纤维蛋白溶酶原的形成，对因纤维蛋白溶解活性增高所致的出血有良好效果。初次剂量4～6g溶于100ml生理盐水或5%～10%葡萄糖液中静脉滴注，15～30min滴完，以后持续剂量为1g/h，维持12～24h或更久，依病情而定。副作用：有血栓形成的可能。 (3)氨甲环酸：具有与上述两药相同的止血功能。可与5%～10%葡萄糖液混合使用，每次250～500mg，静脉滴注或肌内注射，每日1～2次。本品毒性低，无副作用，且有消炎作用。 (4)凝血质：具有促使凝血因子Ⅱ变为凝血酶的作用。 (5)酚磺乙胺：能促使血小板数目增加，缩短凝赢时间以达到止血效果。可