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精品论文 参考文献 血管外科手术麻醉处理 施凡（黑龙江省森工总医院 150040） 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）05-0217-02 1 手术特点和术前准备 老年人多见，50%～75%合并冠心病，病变主要是动脉粥样硬化致多器官功能异常，手术后早期心肌梗死发生率近50%。手术对心功能和血流动力学影响明显，对身体各重要器官有较严重损害。术前须治疗并存疾病如冠心病、心律失常、糖尿病、高血压等。认真精确评价患者心功能及其他器官功能，应常规做心电图、超声心动图、运动负荷试验及冠脉造影，作出病人对手术耐受程度评估。术前输液适量，术中脱水利尿，防止造影剂对肾脏损害。 2 颈动脉内膜剥脱术麻醉 2.1 适应证和特点 主要用于治疗脑缺血。动脉粥样硬化累及主动脉、冠状动脉及脑内动脉。有中枢神经系统症状，症状与位置局部压迫有关系。并存糖尿病、肾病、高血压疾病。 2.2 麻醉处理 2.2.1 术前治疗冠心病的药物用至手术前一天。 2.2.2 术前镇静剂宜小剂量。 2.2.3 麻醉选择：一般选用颈丛神经阻滞麻醉，对于手术较复杂、难度大、不合作者宜选择应用全身麻醉；全身麻醉能保证充气供氧，并有利于降低脑代谢。 2.2.4 麻醉诱导和维持：选用对循环影响小的药物，诱导时尽可能使循环稳定，血压和心率波动小，以维持适当脑灌注压。药物有依托咪酯、芬太尼、异氟醚(低浓度)、维库溴铵等。 2.2.5 术中管理 (1)避免血压、心率较大波动，使血压在正常偏高水平以利增加脑灌注。 (2)手术前必须在颈动脉窦周围以局麻药阻滞，防止迷走神经反射。如术中出现因刺激颈动脉窦使迷走神经反射引起血压下降，心动过缓时，应立即暂停手术，应用阿托品和麻黄碱处理。 2.2.6 阻断颈动脉时进行如下处理 (1)阻断前静注肝素50mg。 (2)为了使脑灌注压增高，应常规使血压维持偏高水平。 (3)同时监测EEG，若有改变说明需放置血管内支架和旁路分流术。 3 腹主动脉瘤手术麻醉 3.1 手术特点 3.1.1 主动脉瘤累及动脉和分支，并导致远端器官缺血，90%以上病人发生在胃动脉下，动脉瘤破裂致死发生率是75%～85%，手术死亡率为1%～2%。 3.1.2 手术时需在肾动脉上不同部位阻断主动脉，造成对肾功能较大影响。如阻断高于肠系膜上动脉，尤其时间过长，会造成内脏不同程度缺血，并致严重酸中毒。术中出血量较大，备血应足够。 3.2 麻醉处理 3.2.1 麻醉选择：硬膜外麻醉或气管内全身麻醉都可以，硬膜外麻醉时须辅助浅静脉全麻，使病人在安静合作下手术。对于病情较重、手术复杂、难度较大可能出现意外病人，选择气管内插管全麻比硬膜外麻醉更为合适。 3.2.2 麻醉诱导：可应用异丙酚2mg/kg、芬太尼6～8mu;g/ kg、泮库溴铵0.1～0.15m g/k g静注。麻醉维持应用静吸复合麻醉更佳，吸入麻醉药用异氟醚(1%～2%浓度)，静脉麻醉药应用异丙酚4～8m g/(kgbull;h)微量泵输注，芬太尼和泮库溴铵静脉间断推注维持麻醉。 4 胸主动脉瘤手术麻醉 4.1 手术特点 气管、支气管可受压和移位，会引起肺不张，喉返神经受损致声带麻痹。需正确评估插管时困难，是否致肿瘤损伤出血，插管后通气是否畅通。如有食管受压引起吞咽困难，插管时注意误吸可能。因动脉和中心静脉受压及扭曲，颈内静脉置管可能困难，又因阻断主动脉时可阻断左锁骨下动脉，动脉测压时须选择右侧桡动脉。不论动脉瘤何时发生破裂，都可致血胸和纵隔移位，使呼吸和循环障碍。因手术时阻断了主动脉，必然会引起肾脏、胸腹内脏、脊髓及上下肢组织缺血性损害。因此，此类手术必须应用低温麻醉或在左心转流下手术，最好是在体外循环下手术较为安全。 4.2 麻醉处理 4.2.1 支气管内全麻：插入双腔管，使双肺隔离，可避免血液、痰液流入肺，且便于手术操作，免除肺受损。 4.2.2 麻醉诱导和维持：以静脉麻醉为主，辅以吸入麻醉，麻醉以维持循环稳定和良好通气为原则，术毕尽快苏醒，给予静脉微量泵自控镇痛，防止疼痛反应，使病人安静。 4.3 围麻醉手术期管理 主动脉阻断前可放出脑脊液10～20m L，降低脑脊液压，并保持脑脊