血液透析患者中心静脉导管血流感染及预防的研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 血液透析患者中心静脉导管血流感染及预防的研究进展 刘孝猛 (黑龙江省医院血液透析科室 150056) 【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)30-0091-02 【关键词】 血液透析 中心静脉 感染 中心静脉导管（CVC）作为首选血路，适用于原有血路废用、首次血液透析、动静脉瘘（AVF）未成熟或有严重外周血管疾病无法建立血路的患者。导管血流感染（CRBSI）是维持性血液透析患者应用CVC 的严重并发症，应当引起临床工作者足够的重视。CRBSI若不及时控制，可进一步引起更加严重的感染性并发症，不仅延长住院时间，增加医疗费用，而且对血液透析患者的预后和生活质量也有较大的影响。发生CRBSI的危险因素包括置管部位、导管类型和留置时间等。 1. CRBSI 的发病机制及危险因素 1.1 患者自身因素 与患者自身因素相关的CRBSI危险因素包括终末期肾病患者免疫功能受损、高龄、高铁负荷、大剂量促红素、贫血、低蛋白、糖尿病、外周动脉粥样硬化、近期住院史、手术史、甲状旁腺疾病和尿毒症毒素的蓄积共同导致的中性粒细胞功能下降［1］。局部危险因素包括个人卫生习惯差、透明敷料不透气、穿刺部位潮湿、鼻腔金黄色葡萄球菌定植和邻近感染导致细菌定植。 1.2 导管本身因素 导管本身因素包括导管尖端和穿刺处细菌定植、导管腔细菌定植、远处感染源血流播散、封管液污染。置管部位、留置时间、CRBSI 史、置管过程缺乏无菌观念也有影响。 1.3 血液透析医源性因素 血液透析过程中透析液及透析机的污染、水处理系统的不达标和透析器的重复使用，均可增加CRBSI的风险［2］。 1.4 病原体因素 由于导管表面的细菌黏附和生物膜的形成而导致抗生素耐药是引起血液透析患者发生CRBSI的重要因素。生物膜中的黏附细菌群可在糖萼生物膜的保护下持续存活，并在适宜条件下释放出生长迅速的浮游细菌，引起感染扩散。 1.5 CRBSI 的相关致病菌 引起血液透析相关性CRBSI的致病菌中，2/3 是革兰氏阳性菌，主要是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，其他相关细菌有革兰氏阴性杆菌和肠球菌［3］。一项对114例血液透析相关性CRBSI 的调查［4］显示，70.7%是革兰氏阳性菌，17.9%是革兰氏阴性菌，9.8%是革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌共存，1.6%是抗酸菌。过去水处理系统中的透析器常被非结核性分枝杆菌污染， 由分枝杆菌和真菌导致CRBSI 虽然很少，但也不能忽视。血液透析患者鼻部金黄色葡萄球菌携带率是35%-62%。金黄色葡萄球菌性CRBSI 患者中大部分是由于已有鼻部细菌定植，超过50%在鼻部（或皮肤）和导管发现相同的金黄色葡萄球菌［5］。在患有CRBSI 的血液透析患者中，金黄色葡萄球菌是发生感染性并发症和CRBSI 治疗失败的独立危险因素［6］。丹麦的一项研究发现，死于金黄色葡萄球菌导致的CRBSI 的血液透析者是非血液透析者的4倍（5.3%vs1.3%）［7］。 2 CRBSI 的临床表现和诊断 2.1 临床表现 使用CVC的血液透析患者，若出现发热或寒战、无法解释的低血压且无其他局部体征，则高度怀疑CRBSI。不典型的表现是导管出口处和隧道无异常，仅表现为恶心和不适；严重者包括高热、低血压、呕吐和精神改变。高龄或免疫缺陷的血液透析患者可能出现低热、低体温、嗜睡、低血糖或糖尿病酮症酸中毒。CRBSI可以并发于导管出口处和隧道感染，表现为导管出口处和隧道外端至套囊处的红、肿、痛、波动感和脓性分泌物。严重的脓毒血症和远处播散感染并发症，如感染性心内膜炎、脓性关节炎、骨髓炎、硬膜外脓肿，均可延长病程。 2.2 诊断 确诊CRBSI的条件是［8］：至少一份经皮血液标本和导管尖端培养出同种微生物，或者两份血液标本（一份经导管接口，另一份经外周静脉）的培养结果满足CRBSI的定量血液培养诊断标准，即导管血液培养结果是外周静脉血液培养结果的3倍或以上，或差异报警时间（DTP）的诊断标准，即导管血液培养阳性报警时间比外周静脉血液培养阳性报警时间早2h或以上。此外，如果无法从外周静脉抽取血液时，则从两处导管腔取出血液标本进行定量培养，其中一份的培养结果是另一份结果的3倍或以上，则应考虑可能存在CRBSI。导管尖端培养阳性仅表示细菌定植，应结合临床表现来明确诊断，比如发热或寒战，或外周静脉血培养出相同菌株。 3 CRBSI 的循证处理 处理的两个主要方面包括正确选择抗生素和是否拔管。对没有其他血路可选、尤其是伴有严