周建英呼吸系病热点.ppt

HAP、VAP和HCAP的治疗策略 怀疑HAP、VAPHCAP 下呼吸道标本培养+镜检 除非临床可疑度低且LRT标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗 第2、3天：检查培养结果和评价治疗反应 是否在48-72小时出现改善 无 是 培养（-） 培养（+） 培养（-） 培养（+） 寻找其他病原体 并发症、其他诊断 感染的其他部位 调整抗生素治疗 寻找其他病原体 并发症、其他诊断 感染的其他部位 考虑停止 抗生素 降阶梯治疗 对部分患者 治疗7-8天 重新评价 HAP的经验治疗 怀疑HAP、VAP、HACP 是否晚发（〉5天）或有MDR病原体的危险因素 是 否 窄谱 抗生素治疗 针对MDR的 广谱抗生素治疗 引起HAP/VAP最常见的MDR革兰氏阴性病原菌—铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌对许多抗生素类药物具有固有的抗药性 耐药性由外排泵介导，外排泵的表达可能始终存在或由于突变而上调 美国对哌拉西林、头孢他汀、头孢吡肟、其他氧亚氨基-β-内酰胺类、亚胺培南和美罗培南、氨基糖甙类或氟喹诺酮类的耐药性正在上升 外膜孔通道（OprD）表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐药，或根据OprD的变化，发生针对亚胺培南的耐药，但不对其他β-内酰胺类耐药 目前一些铜绿假单胞菌的MDR分离株仅对多粘菌素B敏感 多克隆传播全耐药的鲍曼不动杆菌 ----对所有常规检测的抗菌药物均耐药 找低耐菌珠 多粘菌素B.亚胺培南,利福平间有协同作用 为临床治疗危重患者提供了新的可能选择 方案 凡疑诊VAP度应在使用抗生素之前采集下呼吸道标本送培养，并排除肺外感染（等级II）。 如果高度怀疑肺炎，或者在有Sepsis证据的10％病人中需要积极的抗生素治疗，而不论下呼吸道标本涂片是否发现细菌（等级II）。 病原学诊断如果根据定性培养而不是定量培养将会导致针对更多病原体的抗生素使用（等级I）。 气管吸引物半定量培养用于肺炎诊断和决定需要抗生素治疗不及定量培养可靠（等级I）。 如果不能立即采用纤支镜，则非纤支镜技术获取下呼吸道标本培养，亦能用于指导抗生素治疗决策（等级II）。 ATS关于诊断策略的评价与推荐 ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病原菌抗生素应用的要点和推荐 特殊抗生素选择应根据当地微生学资料、费用、有效性和处方限制等因素考虑（等级II）。 HCAP治疗应考虑耐药病原菌可能性，而不必考虑住院发生肺炎的时间（等级II）。 不适当治疗（病原菌对所用药物不敏感）是增加病死率和延长住院时间的主要危险因素，也是造成耐药的最常见相关因素（等级II）。 延误最初适当的抗生素治疗会增加VAP病死率，因此决不应该在临床不稳定的病人为了进行诊断检查而推迟抗生素治疗。参考指南选择治疗可以使抗生素治疗更恰当，但应结合本地情况（等级II）。 ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病原菌抗生素应用的要点和推荐 不适当的治疗（病原菌对所用抗生素不敏感）是HAP患者死亡率过高和住院时间过长的主要危险因素之一，耐药菌通常是与不适当治疗有关的病原菌（等级II）。 为近期使用过抗生素的患者选择经验性治疗时，应尽量使用不同类别的抗生素，因为近期治疗提高了发生不适当治疗的可能性，同时同类抗生素可能发生耐药倾向（等级III）。 经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效（等级I）。 适当的起始经验治疗应努力将疗程从传统的14-21天缩短至7天，只要证明病原体不是铜绿假单胞菌，并具有良好治疗反应（等级I）。 第一时间对抗感染 迅速检测 有条件时. 革兰氏染色!!! 开始给予足够广谱的抗生素 (1小时内?) Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4 引流脓液 采集标本 包括必要时的侵入性 步骤 (BAL…) 重危ICU患者的死亡率 0% 20% 40% 60% 80% 100 % Luna, 1997 Ibrahim, 2000 Kollef, 1998 Harbarth, 2003 Rello, 1997 Alvarez-Lerma, 1996 起始适当治疗 起始不适当治疗 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Luna CM et al. Chest 1