PCI围手术期抗栓治疗PPT.ppt

GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，使用中注意减少出血，对老年＞７０岁， GPⅡb/Ⅲa拮抗剂不能长时间与普通肝素合用，与ＬＭＷＨ合用，尽量缩短应用时间，注意监测肾功能。冠脉内注射方法有明显的效果，值得进一步研究。 冠脉内支架和抗栓治疗 – 冠脉治疗的早期快速作用研究2 Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen – Rapid Early Action for coronary Treatment 2 研究目的： 评价对行PCI术的非ST段抬高ACS患者，在600mg氯吡格雷预治疗的基础上，阿昔单抗是否有治疗利益 研究设计 多中心随机双盲安慰剂对照研究，入组2022名行PCI术的非ST段抬高的ACS病例(平均年龄66岁） 研究终点 主要终点：30天内的复合终点（死亡，心梗和急性靶血管重建 UTVR) 次要终点：入院期间主要次要出血率 ISAR – REACT 2 JAMA. 2006;295:1531-1538 ISAR – REACT2: 30天结果 时间（天） 临床终点发生率 (%) 0 5 10 15 0 5 10 15 20 25 30 安慰剂 阿昔单抗 Adnan K, et al. JAMA. April 5， 2006; 1531-1538 Long rank P＝0.03 11.5% 8.6% 5 0 0 0 0 ISAR – REACT2: 30天结果 时间（天） 临床终点发生率 (%) 0 5 10 15 0 5 10 15 20 25 30 安慰剂 阿昔单抗 Adnan K, et al. JAMA. April 5， 2006; 1531-1538 肌钙蛋白0.03ug/L Long rank P＝0.02 肌钙蛋白0.03ug/L Long rank P＝0.98 对于600mg氯吡格雷预治疗后施行PCI术的非ST段抬高的ACS患者，阿昔单抗能降低病人术后不良事件的发生风险 阿昔单抗的疗效主要表现在肌钙蛋白水平升高的患者中 无肌钙蛋白升高患者中阿昔单抗无效：可能的解释是在稳定的ACS病人中，600mg氯吡格雷已为行PCI的患者提供了足够的血小板抑制作用。 ISAR – REACT2结论 针对STEMI 针对STEMI GPIIb/IIIa受体拮抗剂在STEMI患者中的使用是有争议的。接受PCI的STEMI患者，应早期应用阿昔单抗，能降低6个月后的死亡率和靶血管血运重建。而替罗非班或埃替非巴肽在STEMI患者的研究资料有限。 PCI术后 如术中应用GPIIb/IIIa拮抗剂，一般在术后继续应用一段时间，阿昔单抗一般术后应用12小时，而埃替非巴肽为16小时，替罗非班为24-36小时。 抗 凝 治 疗 普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 直接凝血酶抑制剂（DTI) 水蛭素、bivalirudin和argatroban 维生k拮抗剂 新型抗凝药物：Xa抑制剂（璜达肝癸钠） 普通肝素 术中 UFH是PCI术中最常用的抗凝剂，由于需要达到的抗凝水平超过aPTT测量范围，在导管室测定ACT来监测PCI术中肝素的剂量。 根据体重调节，不合用GPIIb/IIIa抑制剂时100U/kg，合用GPIIb/IIIa抑制剂时50-60 U/kg。但推荐根据ACT来决定肝素用量，尤其是手术时间延长，需要术中追加肝素时 。 术后 随机研究表明，延长肝素用药时间并不能减少缺血并发症，尚可增加鞘血管部位的出血，简单病变、无合并症的成功PCI（包括单纯PTCA和支架植入）术后不常规应用静脉肝素。尤其是已经合用GPIIb/IIIa抑制剂的患者。 UFH使用方便、易于监测、价格低廉，出现并发症时容易处理，正是由于这些原因使其在抗凝治疗中的地位无法动摇。目前UFH依然是冠脉介入术中首选的抗凝药物。 低分子肝素 多项研究(FRISC、FRIC、TIMI11B、FRAXIS、FRISCⅡ、ESSENCE)证实了低分子肝素(LMWH)的疗效和安全性。 TIMI11B和ESSENCE研究显示依诺肝素略优于普通肝素。 FRIC和FRAXIS研究显示，达肝素和那屈肝与普通肝素的疗效与安全类似。 GRACE研究中21,287例NSTEMI和不稳定型心绞痛患者接受LMWH 或UFH治疗。结果显示，在未使用GP Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂的患者中，LMWH比普通肝素更能显著降低死亡率。 稳定型心绞痛：对于稳定型心绞痛的患者，没有关于PCI术中应用LMWH的证据 。 NSTE-ACS：有大量研究证实了NSTEACS患者应用LMWH与普通肝素的比较，许多NSTEACS患者接受PCI，LMWH逐渐取代了UFH，但PCI术中监测LMWH的抗凝水平困难，因此目前