抗心律失常的药物治疗PPT.ppt

房 速 治疗基础病，去除病因 治疗目的：终止AT或控制心室率 静注西地兰、β阻滞剂、胺碘酮 普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓 电复律 口服首选：β阻滞剂、异搏定、地尔硫卓 心衰首选：胺碘酮 室 上 速 急性发作处理 刺激迷走N、食道调搏、电复律 普罗帕酮 iv 器质性心脏病慎用 ATP iv 西地兰 iv 地尔硫卓、胺碘酮 iv 室 上 速 防止发作 首选射频消融 口服普罗帕酮、莫雷西嗪 加速交界区自主心律 首选β阻滞剂 洋地黄过量： 停药、补钾 利多卡因、β阻滞剂 房 颤 控制心室率 地高辛、β阻滞剂、地尔硫卓、 维拉帕米 心律转复、窦律维持 Af24h复律治疗 电转复 药物转复Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药 器质性心脏病首选胺碘酮 无器质性心脏病首选Ⅰ类药 房 颤 Af转复后用药维持窦律 偶发Af不需维持用药 频繁的阵发Af发作时治疗 WPW+Af 电复律 或iv胺碘酮 AF Ⅰ型AF： 心房率240-340 次/min Ⅱ、Ⅲ、avF↓、V1↑ 电生理可诱发、终止 Ⅱ型AF： 介于Af和AF之间 AF Ⅰ型AF：射频消融首选 成功率83%-96% 药物治疗原则与Af相同 房颤血栓栓塞并发症的预防 换瓣后抗凝无争议 非瓣膜病Af发生率增加 非瓣膜病Af发生血栓的八个高危因素 高血压、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高龄、冠心病、左房扩大、左室功能↓ 大型随机对照临床试验 6000余例非瓣膜病Af脑猝中预防 华法令降低脑猝中危险率68% 阿司匹林降低20% 均明显优于安慰剂组 90年代末欧美心脏病学会建 议 65岁持续性非瓣膜病Af 无高危因素—阿司匹林 ≥1个高危因素—华法令 65-75岁 无高危因素—华法令或阿司匹林 有高危因素—华法令 75岁 一律华法令，不能耐受者用阿司匹林 抗凝药物检测 华法令 国际标准化比值（INR） 范围2-3 阿司匹林325mg/d有效 其它未证实安全性和效果 Af电复律的抗凝准备 Af持续48h 复律前用华法令3周 复律后继续用华法令4周 室性心律失常 室性期前收缩 有器质性心脏病基础的室速 无器质性心脏病基础的室速 某些特殊类型的室速 室性期前收缩 进行危险分层 频发室早：多形、成对、成串室早 预后良好，不作常规治疗 镇静剂：小剂量β阻滞剂，短期Ib、Ic类药 治疗目的：缓解症状 不是室早数目明显减少 室性期前收缩 伴有器质性心脏病的室早 多形、成对、成串+EF↓→预后差 根据病史、心功、室早复杂程度分层 首先治疗原发病，控制促发因素 β阻滞剂、胺碘酮首选 伴有器质性心脏病的室早 心梗后室早 CAST临床实验 不应使用Ⅰ类抗心律失常药 非梗死的器质性心脏病室早 普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪 心功不全复杂性室早 胺碘酮使总死亡率明显↓ 索他洛尔长期疗效有待证实 伴有器质性心脏病的室早 治疗目标 高危患者→仍强调减少室早数目 急性治疗 急性心梗、急性心肌缺血 再灌注心律失常 严重心衰、心脏复苏后 VT频繁发作 QT间期延长 其他急性情况：低氧血症、电解质紊乱 有器质性心脏病的室速 1、非持续性室速 评价预后、寻找诱因 心内电生理检查 EP不能诱发 病因治疗+β阻滞剂 症状明显按持续室速治疗 EP能诱发 按持续室速处理 室速+左心功能不全→ICD 有器质性心脏病室速 2、持续性室速 易引起心脏猝死 治疗诱发因素+室速 常见诱因 心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒 有器质性心脏病室速 室速治疗：终止发作、预防复发 （1）终止室速 同步电复律 非同步电复律 药物—静脉给药 有器质性心脏病室速治疗 利多卡因 半衰期短、数分钟作用消失 量大时消化道、NS不良反应 加重心功不全 胺碘酮：安全、有效 普鲁卡因、普罗帕酮 用于心功正常者 有器质性心脏病室速治疗 多形室速心功正常者 首选β阻滞剂：美托洛尔5-10mg iv 次选利多卡因、胺碘酮 再选电复律 单形室速心功正常者 右室临时起搏—超速抑制 有器质性心脏病室速预防 （2）预防复发 ICD适应证 排除急性心梗、电解质紊乱 药物等可造成一过性因素 CASH和AVID试验结果 ICD明显降低