超低位直肠癌手术方式的选择.docVIP

精品论文 参考文献 超低位直肠癌手术方式的选择 曹金 王荣华(通讯作者) 樊鹏 　　（滨州医学院附属医院 山东 滨州 256600） 　　【摘要】 直肠癌是乙状结肠与直肠交界处至齿状线之间的癌，是最常见的消化道恶性肿瘤之一，低位直肠癌是指距离肛缘8cm的直肠癌，其中包括超低位直肠癌，指的是距肛缘4～6cm直肠癌。目前手术切除仍然是治疗直肠癌的主要方法。Miles手术仍是低位直肠癌的标准手术方式。但是其带来的生理及心理问题一直严重困扰着病人。对于这些超低位的直肠癌患者能否进行保肛手术，是结直肠外科领域探讨的课题之一。本文就超低位直肠癌之手术治疗方式的研究进展综述如下。 　　【关键词】 直肠癌；保肛手术；外科； 综述 　　【中图分类号】R735.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）07-0077-02 　　1．我国直肠癌发病概况 　　我国直肠癌的发病率居全国恶性肿瘤第四位，且发病率有逐年上升的趋势［1］。是影响国人健康的主要公共卫生问题之一。与西方国家相比，我国的直肠癌发病有以下特点：①直肠癌发病率跟年龄呈正相关［2］，其发病高峰集中在80～84岁年龄段；②发生率较结肠癌高，但其发生率有逐渐靠近的趋势；③低位直肠癌所占比例较高，约占全部直肠癌的 65%～75%；绝大多数可在直肠指诊时触及［3］。 　　2. 直肠癌保肛手术的理念 　　直肠癌分段 直肠解剖划分为上、中、下3段，总长度约15cm。癌肿距肛缘gt;12cm称为上段直肠癌；距肛缘7～12cm为中段直肠癌；距肛缘lt;7cm为低位直肠癌。也有学者认为应该以齿状线作为标志，这样不仅便于测量，也有利于各个医院总结统计分析数据［4］。距齿状线lt;5cm为下段直肠，距齿状线5～10cm为中段直肠，距齿状线gt;10cm为上段直肠。所谓的低位直肠吻合就是吻合口在齿状线上方2～5cm处，超低位吻合的定义则为吻合位置在齿状线至其上方lt;2cm。这样的标准有利于将来的评价。 　　3.低位直肠癌手术方式的进展 　　3.1 超低位直肠癌保肛手术方式进展 　　直肠癌超低位吻合术是近20年来的一种较新手术方式。超低位直肠癌的保肛手术刚开始并不被人们接受，同时解剖结构对手术方式的选择也有重要意义。超低位直肠癌保肛手术的发展经历了以下阶段。 　　3.2.1 Miles 手术的应用 Miles 手术之前被认识是治疗低位直肠癌的标准术式，但该手术方式存在较多的不足: ①需要挖除肛门。②在左侧腹壁行结肠造口，患者需终身携带造口袋，不敢正常参加社交活动。③手术创伤较大，患者术后出现排尿障碍、性功能障碍的几率高。 如文献报道miles手术术后尿潴留的发生率为26%［7］，性功能障碍发生率为32%～100%。 　　3.2.2全直肠系膜切除术 1982年Heald[7]提出了全直肠系膜切除也称直肠周围系膜全切除，当时未被人们重视。随着较多临床实践的开展，TME术被证实是安全可行的,逐渐被人们接受。近20年来，临床实践证明，遵循TME原则可以降低直肠癌术后的局部复发率且5年生存率明显提高，提高了患者术后生活质量，成为目前直肠癌切除手术，必需遵循的原则。TME术可以被认为是直肠癌治疗的一个里程碑。 　　3.2.3保留盆腔自主神经的直肠癌保肛手术(pelvicautonomic nerve preservation，PANP) 临床实践表明，TEM保肛率由50%提高到70%～80%，局部复发率降至3%～7%,生存率也明显提高。Mancini等报道，传统直肠癌根治术后ED发生率为25%～100%，射精障碍发生率为19%～59%。Maurer认为，在TME基础上保护盆腔自主神经可使直肠癌根治术后排尿功能障碍发生率降至20%以下，性功能障碍发生率降至30%以下。据文献报道，PANP组术后排尿功能障碍发生率为30.8%、术后勃起功能障碍发生率28.3%、术后射精功能障碍发生率为34．2%，对照组分别为55.0%、60.0%、62.5%，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；PANP组术后3年局部复发率和生存率分别为9.4%、75.0%，对照组为9.0%、65.0%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。PANP手术在对男性直肠癌患者长期生存率及局部复发率无明显影响，但手术显著降低了排尿障碍和性功能障碍的发生率，提高了术后生存质量。 　　3.2.4双吻合器技术( double staping technique，DST) 在不影响肿瘤根治的基础上保留肛门是每个患者的追求。保肛存在一定的困难。Giffen和Knight在1980年首次介绍双吻合器技术，解决了超低位的直肠癌患者保肛