超声引导下羊膜囊内注射MTX与口服米非司酮 保守治疗宫颈妊娠1例.docVIP

精品论文 参考文献 超声引导下羊膜囊内注射MTX与口服米非司酮 保守治疗宫颈妊娠1例 胡晓艳 （河北省衡水市第五人民医院妇产科 河北衡水 053000） 【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）09-0167-02 【关键词】 保守治疗 宫颈妊娠 1 病例介绍 患者，29岁，农民，因停经61天，阴道不规则出血20+天，加重1天，于2012年8月13日经门诊以宫颈妊娠收入院。患者平常月经规则。LMP：2012年6月13日，停经33天开始阴道出血，量少，色暗红，5天后自行干净，自认为月经来潮。于停经46天无诱因再次阴道出血，量多，色鲜红，伴暗红色凝血块，到当地门诊就诊，B超示不全流产，建议行清宫术，患者拒绝。仅行抗炎、对症治疗后出血好转。于昨天突然第3次阴道出血，量较多，伴凝血块，约半小时自行好转，无下腹胀痛史，无恶心，呕吐，无头晕及心慌等不适。今日来我院就诊，B超示宫颈管内可见大小约28times;22times;16mm的妊娠囊，囊内可探及心血管搏动，示宫颈妊娠。自发病以来，患者一般状况可，大小便正常，体力稍下降，体重无明显减轻。既往体健，孕3剖1，存活1女孩。于2010年人工流产1次，于2008年行剖宫产手术，工具避孕。查体：T37.1℃，P92次/min，R 21次/min，BP120/80 mmHg神清语利，面色尚好。心肺（-），腹平软，下腹正中见一纵形剖宫产皮肤瘢痕。双下肢无水肿。妇检:外阴婚型，阴道畅，少许暗红色积血，宫颈光滑，膨大，如鸡蛋大小，质软，着色，外口稍扩张，宫体前位，大小正常，双附件未及异常。实验室检查:血常规Hb 106g/L、RBC3.92times;1012/L、WBC7.2times;109/L、N72.7%、L 23.1%、PLT228times;109/L，尿常规BLD（plusmn;）、尿胆原（plusmn;），余无异常，肝肾功能、电解质、PT、APTT及ECG均正常范围，血beta;-HCG 9187 mIU /ml。入院后行抗炎，对症治疗，因患者要求保守治疗，故在超声引导下，穿刺针通过宫颈壁刺入妊娠囊，抽空囊内液，将MTX50mg注入。同时口服米非司酮25mg日3次，共3天。停药后复查B超示宫颈妊娠，心血管搏动消失，妊娠囊缩小，宫颈血流回声明显减弱，复查血beta;-HCG4659mIU/ml，停药3天后复查B超示宫颈血流回声消失，在B超监视下行刮宫术，刮出机化绒毛及蜕膜组织，术中出血少，病检：退变幼盘组织及凝血块。刮宫术后复查血beta;-HCG2206mIU/ml，肝功正常。出院后随访未见异常，月经于2个月后复潮。 2 讨论 宫颈妊娠(cervix pregnancy,CP)是指受精卵种植在组织学内口水平以下的宫颈管内,并在该处生长发育的异位妊娠，其发病率占妊娠总数的1permil;～1/10万，在异位妊娠中其发生率lt;1％［1］。 随着IVF-ET技术在世界范围内广泛应用及各种宫腔手术的增加，宫颈妊娠的发病率较前明显升高［2］。同时随着妇科医师对宫颈妊娠认识的提高以及各种辅助检查，特别是阴道B超的应用，使早期诊断率明显提高［3］，为宫颈妊娠的保守治疗提供了必要的条件。 宫颈妊娠以停经后持续或大量无痛性阴道流血及宫颈管增大增粗为其主要临床表现。其临床诊断标准［4］：（1）停经一段时间后，出现阴道流血，一般无急性腹痛；（2）宫颈软，不成比例的增大，其大小可大或等于宫体的大小。宫颈内口紧闭，宫颈外口部分扩张；（3）血beta;-HCG水平升高；（4）B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内。 吴钟瑜［5］提出宫颈妊娠的超声诊断标准为：（1）子宫体正常或略大，内含较厚的蜕膜；（2）宫颈膨大如球，与宫体相连呈沙漏状，宫颈明显大于宫体；（3）宫颈管内可见变形的胚囊，如胚胎已死亡则结构紊乱，光团及小暗区相间但以实性为主；（4）子宫内口关闭，胎物不超过内口。 甲氨蝶呤（MTX）是一种细胞毒性药物， 其作用机制为抑制滋养细胞的增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收，为保守治疗药物之首选。据卞美璐［6］报道，药物保守治疗的适应证：（1）妊娠＜12周，阴道出血少，年轻或有生育要求。（2）妊娠＜8周，不论是否要求生育，均可局部注射。（3）妊娠8～12周，胎盘可植入宫颈肌壁间，可先药物治疗，再刮宫。因药物治疗后，胚胎死亡，绒毛或胎盘变性，血窦梗死，刮宫时一般出血不多。 超声引导下羊膜囊内注射甲氨蝶呤（MTX），可直接杀死胚胎组织。其优点：浓度高，作用强，剂量小，全身副反应轻。穿刺针通过宫颈壁进入妊娠囊，代替了原来的通过宫颈管