重型颅脑损伤引发躁动的临床观察及护理探讨.docVIP

精品论文 参考文献 重型颅脑损伤引发躁动的临床观察及护理探讨 胥秀芳 （山东省垦利县人民医院257500） 【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）08-0317-01 自2007年1月-2010年8月，我科共收住重型颅脑损伤(GCS评分6。8分)患者共68例。其中出现烦躁症状的有45例。本文对护理体会进行总结，现报道如下。 1临床资料 1．1一般资料： 本组中重型颅脑损伤患者68例，男49例，女19例，年龄2-84岁。其中急性颅内血肿15例；脑挫裂伤或伴血肿等33例；迟发性颅内血肿13例；创伤性脑水肿6例。本组病例烦躁发作次数、程度、持续时间因疾病程度而表现不一。其中6h内出现烦躁36例占54％；6～24 h出现烦躁9例占13％；24 h之后出现烦躁22例占33％。 1．2方法。常用苯妥英钠100mg或氯丙嗪12．5 mg，3次/d口服，力月西3 mg肌肉注射，地西泮针剂10 mg肌肉注射或地西泮针剂40 mg加入生理盐水40 IIll微泵维持。对患儿予10％水合氯醛按0．5 ml／kg保留灌肠。 1.3护理：对烦躁患者实施约束性保护措施。我们采用自制护垫式约束带，可防止皮肤损伤和淤血。使用方法可根据烦躁程度采取肩、手、脚、膝部留有空隙地打死结，一般能容纳2指为好，以防止挣扎越缩越紧而损伤皮肤。使用期间注意局部皮肤有无破损，末梢循环情况，有无呼吸困难等。在完成各项操作或患者熟睡后给予松解，活动肢体。及时记录约束原因、部位、时间及病情，一般每隔1-2 h需放松15～30 min，做好床头交接班工作。对于躁动患者不能强加约束、捆绑四肢，以免造成患者过度挣扎使颅内压进一步增高，加重能量的消耗。可加床档或保护带以防坠床，必要时由专人守护。及时修剪指甲以防抓伤。保持床垫平整，以防皮肤擦伤。 护士协助做好日常生活料理，早晚口腔护理，保持口腔和皮肤的清洁。要避开躁动发作时，以防口腔棉棒被咬断或棉球被咬吞。禁止漱口。照料患者的饮食，给予高蛋白、高热量、丰富维生素、低脂饮食，食物以清淡、易消化为主，不宜过烫、过硬，忌辛辣刺激食物。如鱼、蛋、牛肉、玉米粉、西红柿、胡萝卜等。保持环境安静，光线柔和，减少刺激。各项操作尽量集中一起完成，动作轻柔。24 h留陪，安排患者入住单人病房，保证患者足够的睡眠，可根据医嘱适当使用安眠药物。注意患者的排泄情况，保持大小便通畅。 密切注意意识和瞳孔的变化。烦躁是意识障碍改变时向外界发出的强信号。烦躁过程均发生在意识障碍处于嗜睡与昏迷之间。尽管本组患者多数有自发昏迷，但入院时一些患者不是处于昏迷状态，而是表现为意识障碍的再现或加深。我们通过呼唤、对话、疼痛的刺激等来判断患者的意识。特别是对新人院的患者，颅脑cT提示有阳性体征或病情尚未稳定的患者及术后要严密观察的患者，每15～30 min进行1次GCS评分，动态观察。如果GCS评分减少或患者在烦躁不安后突然转为安静，或在意识尚清醒状态下出现尿失禁或由非昏迷状态转为昏迷状态均提示迟发性颅内血肿的可能。应及时汇报病情，争取尽早复查cT明确诊断。 本组中有13例患者烦躁后病情进一步恶化，出现意识障碍进行性加深，一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失。立即遵医嘱给20％甘露醇快速静脉滴注。因脑疝早期脑神经和脑组织受压时间短，及时降低颅内压力，可得到暂时的可逆性恢复，为手术赢得时间，为手术成功创造条件。 2结果 本组68例出现躁动患者中因广泛脑挫裂伤或伴血肿经治疗无效死亡1例，自动出院4例，其余均好转或康复出院。 3讨论 躁动不安是颅脑损伤患者伤后早期常见的临床表现。颅脑损伤后引起的烦躁过程是神经与运动系统异常兴奋的一种暂时状态，往往与脑细胞功能下降，代谢紊乱诱发的缺血、缺氧状态有密切联系。引起躁动不安的因素很多，常见原因主要包括：脑挫裂伤，尤其是额叶挫裂伤；颅内血肿、脑水肿和脑肿胀所致的颅高压状态。 对于确诊为额叶挫裂伤所致的躁动，应该给予适量镇静剂。注射时需要有人相助，以防断针。严重的烦躁可引起出血或加重出血程度等。可根据病情遵医嘱给适量的镇静药物，与此同时，要加强病情观察，防止因药物使用而掩盖病情。头痛加重、频繁呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢是颅内压增高的早期表现症状之一。对重症颅脑损伤患者我们使用MEC-509监护仪动态观察血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度的变化。早期颅内出血因出血量少，血肿压迫不明显，血压、脉搏变化不大，但随着出血量的增大、脉搏减慢，要认真观察生命体征及头痛的变化，不放过每一个可疑的现象。 要重视患者