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Oddi括约肌功能障碍(SOD) Oddi括约肌(sphincter of Oddi，SO)是一组包绕于胆总管、胰管及共同通道的纤维肌性结构，包括胆管括约肌、胰管括约肌及乳头括约肌，它的主要作用是控制胆汁及胰液的流动及防止十二指肠内容物的返流。 3 3 SO压力高的区域是4～10mm长，它的作用是调节胆汁和胰液的排出，避免十二指肠液反流，维持胰胆管内的无菌环境。 在胆囊切除术后。发生率可达1．5％，应予重视。 4 4 罗马Ⅲ诊断标准 根据功能性胃肠病的罗马Ⅲ诊断标准． Oddi括约肌功能障碍必须包括局限于上腹和(或)右上腹的疼痛发作及以下所有条件 1．发作持续30 min或更长； 2．问隔不同时间(不是每天)症状复发； 3．疼痛程度维持稳定： 4．疼痛呈中到重度并足以影响患者的日常活动或需到急诊科就诊 5．排便后疼痛不缓解： 6．改变体位后腹痛不缓解： 7．应用抗酸药后疼痛不缓解： 8．排除可以解释症状的其他器质性疾病 5 支持诊断的标准(疼痛可以伴有以下1条或多条)： I．疼痛与恶心和呕吐有关： 2．疼痛放射至背部和(或)右侧肩胛下区 3夜间被痛醒 8 为更好地判断SOD的严重程度并采取合理的治疗措施．提出并发展完善了SOD的Milwaukee分型 胆管型SOD 胰管型SOD I型： I型： 胆源性腹痛： 胰源型腹痛； AST、ALT或AKP升 淀粉酶和(或)脂肪酶升 高2倍以上 高2倍以上 胆总管扩张≥12 mm： 胰管扩张(胰头 6mm 胰尾部5mm） 胆管排空时间 延长45 min。 胰管排空时问延 长9 min 9 胆管型SOD 胰管型SOD Ⅱ型： Ⅱ型： 胆源性腹痛； 胰源性腹痛； 上述1项或2项检查 上述l项或2项检查 结果阳性， 结果阳性 Ⅲ型： Ⅲ型： 仅有胆源性腹痛 仅有胰源性腹痛 10 SOD常用的诊断方法: ： (1)超声(US): 胆囊切除术后患者的胆总管扩张是SOD患者US检查的特征性表现之一. 正常胆管US下测量, 直径不超过7 mm, 否则说明胆汁排泄受阻, 如能除外器质性病变, 则提示有SOD存在; 11 (2)定量肝胆闪烁扫描(HBS): 属非创伤性检查, 可通过括约肌阻力的增加来间接判断括约肌的运动功能. 能通过肝脏摄入和排出的明显延迟, 而做出定量和定性诊断, 敏感性很高, 多用于SOD可疑者的诊断, 但价格昂贵. 12 (3)M-P实验: 肌注吗啡和新斯的明后, 患者出现右上腹痛、血淀粉酶及转氨酶升高为阳性. 因其敏感性不高、特异性较差, 目前已少采用. 近年来有学者联合应用激发实验与闪烁显像法检查胆囊切除术后有症状者, 发现激发实验阳性与扫描梗阻图像间有很好的相关性, 认为此综合检查法可能是诊断功能异常患者的一种理想方法. 13 (4)ERCP: 可见十二指肠乳头开放、关闭运动减弱或消失;乳头狭窄致插管困难; 管腔扩张, 胆总管内径12 mm, 胰管头部6 mm, 体部内径5 mm; 造影剂排空时间延长, 胆总管排空时间45 min, 胰管排空时间9 min; 胆总管下端狭窄. 此外, 胆管内注入造影剂, 随着压力增加患者出现腹痛,提示SOD. ERCP是确诊多数胆胰疾病的最佳手段, 是目前诊断SOD的较好的方法, 并可同时行EST等治疗. 14 14 (5)磁共振胰胆管成像术(MRCP):该项检查是了解胆胰管器质病变和功能性改变的无创伤性的新技术, MRCP对胰胆管检查具有较高的精确度. 对SO功能状态和ERCP相比具有相似的特异性和敏感性. 15 (6)Oddi括约肌压力测定. SOM是惟一能直接测定SO运动活动的方法。虽然SOM能在术中和经皮进行，但最常是在ERCP时测压。大多数权威人士认为SOM是评估SOD的金标准。SOM后的主要并发症是胰腺炎，尤其在慢性胰腺炎病人。Rolny等报道胰管测压后胰腺炎的发生率为11%；慢性胰腺炎病人行SOM后，26%的发生了胰腺炎。 16 16 鉴别诊断： 1.胆总管下段结石 需与乳头括约肌痉挛和牵涉到胆总管的器质性病变进行鉴