vap2013版指南解读张汝敏PPT.ppt

Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1．Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia． Eur Respir J，2006，27：158—164． Baker AM，Meredith Jw，chang M，et a1．Bronchoscopicallyguided management of ventilat-associated pneumonia in trauma patients．J Bmnchology，2003，10：7—16． 初始经验性抗菌治疗的时机 初始经验性抗菌治疗的时机 推荐:VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（1C） 推荐：VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选用恰当的单药 抗感染治疗；若考虑病原体为多重耐药菌，可选择抗菌药物联合治疗（1B） 怀疑VAP 迟发性VAP或MDR危险因素 否 是 使用窄谱抗生素治疗 使用广谱抗生素治疗 ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416 VAP初始抗感染治疗 先前90天内接受过抗菌药物治疗； 本次住院5天以上； 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍。 MDR感染的高危因素 不伴有MDR感染高危因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G－杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 早发VAP 可选药物 广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂 或 第二代/第三代头孢菌素 或 喹诺酮类 或 窄谱碳青霉烯 初始抗菌药物经验性治疗 存在MDR感染因素： 上述病原菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 产ESBL+肠杆菌科 MRSA 晚发VAP 可选药物 头孢菌素类（头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟） 碳青霉烯类（亚胺培南/美罗培南） β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）或 +G-耐药菌：+喹诺酮/氨基糖苷 +G+耐药菌： +万古霉素/利奈唑胺 初始抗菌药物经验性治疗 致病菌 推荐抗菌药物 多重耐药铜绿假单胞菌 头孢菌素类或碳青酶烯类或β-内酰胺类 +氨基糖苷类或氟喹诺酮类 MRSA 利奈唑胺或糖肽类（如万古霉素、替考拉宁）或四环素类（替加环素） 多重耐药不动杆菌 含舒巴坦的β-内酰胺酶复方制剂/碳青酶烯类+四环素类或氨基糖苷类或氟喹诺酮类 多粘菌素E 产ESBL肠杆菌 β-内酰胺类或β-内酰胺酶复方制剂或碳青酶烯类 或 四环素类 VAP耐药菌的抗生素选择 推荐：VAP抗感染疗程一般为7~10天，如患者的临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷可适当延长治疗时间（1B） 推荐：VAP抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略（1C) 动态监测血清PCT/CPIS VAP的抗菌药物的使用疗程 Day 1 留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物 (覆盖所有可能的病原体) Day1~3 临床评估(简化CPIS) 临床症状改善 Day 3 微生物检查结果 微生物培养阴性 简化CPIS＜5 停用抗生素 微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗 广谱－－窄谱 联合－－单用 疗程 7~10天 微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 10~15天 注意单位隔离 Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98 Kollef et al. Chest 2005, 128:2706 VAP的抗菌药物治疗方案及疗程选择 微生物培养阴性 简化CPIS5 寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶 初始抗感染选择不当 混合感染的患者 多重耐药菌感染者 伴有免疫缺陷患者 哪些VAP患者不适合短期疗程？ 对多重耐药的非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等药物治疗（2C） 经气管局部使用抗菌药物 推荐:VAP的治疗不推荐常规应用糖皮质激素（1C） 糖皮质激素的应用