体格检查的书写要求及常见缺陷PPT.pptVIP

韩城市人民医院 质管科 2013年5月29日 上次培训考试结果 体格检查的顺序？ 答案： 1、生命体征、一般情况（神志、体征、步态、面容、发育、营养）、颈、头、胸部、皮肤黏膜、淋巴结、心、肺、腹、神经系统。 2、一般情况、头、颈、胸、心、腹、脊柱、四肢、神经系统。 3、头、颈、胸、腹、会阴、四肢、神经系统。 体 格 检 查 内 容 一 包括： 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） 一般情况（发育、营养、神志、精神、体位、步态、面容）、 皮肤、粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官（头颅、眼、耳、鼻、口） 体 格 检 查 内 容 二 颈部 ：气管、甲状腺，颈动、静脉 胸部： 胸廓 肺部（视、触、扣、听）、 心脏（视诊　心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常的搏动。 触诊　心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。 叩诊　浊音界 听诊　 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线距前正中线 厘米 血管 ：桡动脉 周围血管征 体 格 检 查 内 容 三 腹部（视、触、扣、听） 直肠肛门 外生殖器 脊柱、四肢 神经系统等 专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况  体格检查常见缺陷举例 例一 生命体征空白 出院病历是一份产品，连生命体征都是空白，能说是好产品吗？出了问题，你还能在法官面前抬起头！ 等着败诉！ 病历书写基本要求、内容及常见问题 患者8月13日入院，入院时体查： 气管居中，肺部对称，语颤正常，肺部叩诊清音， 双肺呼吸音清晰，无啰音。 8月14日胸片: “右侧胸腔第三肋以下胸腔积液”， B超：右侧胸腔大量积液 突发意识不清3小时，体查： 自动体位，失语、去大脑皮层强直，双侧语颤正常， 双上肢肋力III级，双下肢肌力II级，腹软，无压痛， 反跳痛，双肾无叩击痛。 例 二 例 三 病历书写基本要求、内容及常见问题 例 五 诊断脑血栓形成，未记录鼻唇沟情况、口角有无歪斜， 伸舌、皱眉、鼓腮、肌力、 、四肢触觉、温觉等 例 四 错误示例 例六：意识障碍书写错误 主诉：反复咳嗽10年，气促3年，双下肢水肿2周。（病史略） 体格检查：T37.8℃,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,发育良好,营养中等，慢性重病容，意识不清......(门诊资料略) 初步诊断：①支气管肺炎；②慢性支气管炎；③弥漫性阻塞性肺气肿；④慢性肺源性心脏病，肺性脑病。 本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。 错误示例 例七.皮肤巩膜黄染，不是“黄疸” 主诉：右上腹痛10天，皮肤巩膜黄疸1周。 现病史：患者近10天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近1周来皮肤和巩膜逐渐变黄... 体格检查:......神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点...... 初步诊断:胆石症,胆囊炎。 评析 皮肤巩膜“黄染”和“黄疸”的含义不同。前者指皮肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结膜可有微黄色脂肪堆积，这时虽然皮肤或巩膜的颜色为黄色，但是血清胆红素浓度并无增高，这些临床上称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）临床医