安徽医科大学第一附属医院新技术新项目申请表.docVIP

安徽医科大学第一附属医院 新技术项目 申 请 表 项目名称 申请者 申报科室 申请日期 安徽医科大学第一附属医院 填表说明 请在我院网站/ 医务处频道下载新技术项目申请书电子文档，用小四号宋体填写，填写结束再打印； 请以纸质和电子表格形式上报，纸质一式2份报医务处，电子表格可以电子文档形式发到 xhl1999cn@126.com。 简表 项目名称 项目类别 A、国内领先 B、国内先进 C、省内领先 D、院内空白 学科 负责人姓名 性别 民族 出生日期 行政职务 专业职务 研究专长 最后学历 最后学位 邮箱 研究起止年月 年 月至 年 月 所在科室 联系电话 主 要 参 加 者 姓名 性别 年龄 专业职务 学历 学位 工作单位 签名 预 期 成 果 二．立项依据（包括实施该项目的意义、国内外研究、开展的现状、经济效益预测等，附主要参考文献） 三、技术方案 （包括该技术的实施操作规范，诊疗的有效性、安全性、适应症、禁忌症、新技术开展过程中可能发生的不良事件的应急处理措施预案） 四、申请经费预算 支出科目 金额（万元） 计算根据及理由 五、设备保障 所需设备 院内现有设备 备注 六、申请者所在科室的审查与保证 （包括对开展该项目的意义、特色、创新之处、开展此项技术可能发生的并发症及处理措施，科室负责人要签署具体意见。） 科室负责人（签名） 年 月 日 七、医院伦理委员会审批意见 年 月 日 七、医院科学技术委员会审批意见 年 月 日