10 安徽省骨科专业质控中心医疗安全督查表（2017年）.doc

安徽省骨科专业质控中心医疗安全督查表（2017年） 序号 检查内容 分值 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 得分 一 科室管理 18 1 制度健全 4 查看资料现场抽查 各项医疗质量和医疗安全核心制度健全； 有与本科室工作特征相符合的各类人员的工作职责、疾病诊断治疗规范、专科医疗护理工作流程、风险管理应急预案、医院感染控制常规等。 医护人员知晓各项制度、本岗位职责与应急预案。 一项不符合扣0.5-2分。 2 质控小组 5 查看资料 成立科室质控小组，制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标； 科主任是质控小组负责人，小组内分工合理，有专职或兼职人员负责院感工作； 每月开展质控活动并有记录，至少每季度对质量问题进行分析和持续改进。 一项不符合扣2分。 3 科室管理记录 3 查看资料 科室建立交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、危急值登记本、医疗安全（不良）事件登记本等，各项记录及时、规范、准确。 一项不符合扣0.5分 4 仪器、设备、物品管理 6 现场查看 诊疗、抢救用仪器、设备、药物等处于完好备用状态； 抢救用面罩、复苏气囊、气管插管等物品适用。 管理有缺陷或抢救用物不适用，此项不得分。 二 落实医疗质量管理制度，重点是核心制度 43 抽查10份住院病历（危重病历4份，住院1周以上病历5份、死亡病例1份，以上病历备用）。 抽查病历病案号为： 危重病历 、 住院超一周病历 ， 死亡病历 。 1 落实首诊负责制度 4 抽查门诊病历 首诊医生不推诿患者，特别是对急、危重患儿的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底； 2.首诊医生完成检诊和病历书写，会诊前完成必要的处置； 3.危急患者先抢救再办有关手续； 4.首诊病例转诊符合程序规定和制度。 一项不符合扣1分 2 落实三级医师查房制度 4 抽查病历 各级医师按规定查房；2.查房内容符合要求；3.保护患者隐私和知情同意权； 三级查房病程记录符合要求。 一项未做到扣1分。 3 会诊制度落实 3 抽查病历、现场抽查 会诊医师资质、会诊时限符合要求； 会诊单完整、规范。 上述一项不符合扣分疑难、危重病例讨论制度；