鼻内镜下鼻腔泪囊造孔定位及泪囊囊腔粘膜瓣的处理.docVIP

精品论文 参考文献 鼻内镜下鼻腔泪囊造孔定位及泪囊囊腔粘膜瓣的处理 张正艳 （湖北省荆门市第二人民医院 湖北荆门 448000） 【中图分类号】R765.04+1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）50-0019-02 【摘要】 目的 交流鼻内镜下鼻腔泪囊造孔定位及泪囊囊腔粘膜瓣的处理。方法 回顾我院近十年来进行的鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术88例98眼，探讨鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术在治疗泪道疾病的应用。结果 98眼经鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术后，随诊6～12个月，成功率98.91%，无效1眼，所有病例均无明显并发症。结论 鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术是一种很好的治疗泪道疾病的手术方式，较传统的鼻腔泪囊吻合术具有更大实用范围和优势。 2002年9月至2012年9月我院成功开展的鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术(NES-DCR)6～12个月能随访到的病例88例98眼，现将其中的经验和体会总结如下。 1 对象与方法 1.1 对象 本组88例(98眼)患者，男28例，女60例，年龄18～72，平均48岁。其中急性泪囊炎6例，慢性泪囊炎82例，65岁以上的老年患者12例，曾在外院行泪道激光治疗者16例，在外院行鼻腔泪囊吻合术(DCR)后再次泪道阻塞者5例，有泪道外伤史4例，其中2例有鼻息肉鼻窦炎，3例有重度鼻中隔偏曲均先行鼻部手术治疗后再行鼻内镜下鼻腔泪囊造孔手术治疗。所有病例术前常规泪道造影检查了解阻塞部位、泪囊大小、位置及有无其他病变，常规行鼻内镜下鼻腔检查。患者术前均需经眼科医生进行详细的评估检查，以排除引起泪液过多的其他疾病，常见的有：泪小点瘢痕狭窄或闭塞，泪小管狭窄或闭塞，结膜炎或睑炎，眼睑错位，后者可使泪小点不在其原始位置，因而收集泪液困难。以探针经泪小点向内探查，如探针受到的阻挡是软性的，则可能存在泪小管的狭窄或阻塞，如探针受到的阻挡是硬性的，说明探针已达泪囊的内侧骨壁，提示泪小管是通畅的。对泪囊的评估需行泪囊造影和CT检查。泪囊造影可反映泪囊的大小，CT检查则可反映泪囊周围骨质的厚薄，骨性泪囊壁的大小以及有无合并慢性鼻窦炎，这对于术者制定手术方案准确评估术中可能遇到的困难有重要参考价值，对于有前期鼻窦手术史者尤为重要。泪囊评估完成后，再通过琼斯染料试验检查是否存在鼻泪管阻塞。需要注意的是，部分患者可能并不存在泪道系统的解剖阻塞，而是一种功能性阻塞，当有症状的患者在泪囊造影正常时，同位素扫描可帮助确认功能性阻塞。如果同位素扫描确认鼻腔内没有同位素进入，则可明确功能性鼻泪管阻塞。这些患者行鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术效果较单纯解剖性阻塞者差些。 患者术前还需行鼻内镜检查，以评估有无鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻窦炎及鼻肿瘤的情况存在。这些可在泪囊手术的同时一并进行处理，以保证泪囊手术的成功率。 综合考虑以上因素，鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术的手术适应证为：慢性泪囊炎、泪囊粘液囊肿、泪囊结石等。此外，因切除鼻部肿瘤所需而切除鼻泪管后有时也可行泪囊鼻腔造口术，以防止术后发生泪囊炎。禁忌证为：泪小管狭窄阻塞、泪点狭窄阻塞及鼻腔鼻窦存在急性炎症。 1.2 方法 1.2.1麻醉：全麻或局部麻醉均可。术眼行奥布卡因滴眼液结膜囊表面麻醉，盐酸利 卡因肾上腺素棉片术侧中鼻道,中下鼻甲前端及鼻丘黏膜表面麻醉,2%利多卡因注射液做筛前神经浸润麻醉。 1.2.2在鼻内镜下,用高频电刀在中鼻甲前端鼻丘处做一约10 mmtimes;15mm大小““]”形鼻黏膜切口，具体操作方法：粘膜瓣切口：第一个水平切口在中鼻甲前穹隆部上方8-10毫米处，入刀处位于中鼻甲前穹隆向后约3毫米，切口向前约10毫米，切至上颌骨额突上，然后刀片转为纵向，做垂直切口至中鼻甲垂直高度的2/3，切口终止于下鼻甲插入鼻腔外侧壁处上方，刀片再转向横向，下方的切口始于钩突附着处，向前与垂直切口相连。以剥离子抬起粘膜瓣，剥离子贴着骨面并沿上颌骨额突的突起滑动。在这个部位触一下骨质可以识别软的泪骨与硬的上颌骨额突的连接部。这样，形成一个蒂在钩突的粘膜瓣。粘膜瓣可在泪囊造口完成时，经过修剪，覆盖裸露的骨面。 1.2.3切除骨质方法：较薄的泪骨在钩突附着处前方，约2-5毫米宽，手术区域以钩突为后界。以圆刀从泪囊后下缘处将较软的泪骨剥落去除，在剥离泪骨前将上颌骨额突先去除。用泪囊咬骨钳或蝶窦咬除钳咬除上颌骨额突下部，咬骨钳的尖端在已去除泪骨的泪囊上向外推压。当咬骨钳靠近泪囊去除骨质时，注意不要夹住囊壁。切除上颌骨额突后，暴露泪囊的内侧壁，咬骨钳继续尽可能向上去除骨质直到骨质厚到咬骨钳不能操作。在这个位置，用粗金钢钻去除位于上方粘膜切缘处以下的骨质。粗