病史采集、病例分析PPT.ppt

第一部分：病史采集 ;1. 根据主诉及相关鉴别诊断问诊 ①病因：病因简要描述 诱因：有无受凉、情绪激动、劳累等 ②主要症状的特点：程度、类型、性质、次数、缓急、颜色、部位、量、时间、与呼吸、体位、活动等的关系 ③伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安等症状 ④全身状态：饮食、大小便、随眠、体重及精神状态 2. 诊疗经过 ①医院就诊及检查情况 ②服药情况及其疗效;1、男，48岁，间歇性头晕、头痛2年 诊断：高血压病;2、男，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。 诊断：风湿性关节炎;3、男，20岁，咯血，伴发热1个月 诊断：肺结核;6.男，5岁，颜面水肿2天。 初步诊断：急性肾小球肾炎;7、女，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时 诊断：一氧化碳中毒;8、男，56岁，巩膜、皮肤黄染1个月 诊断：梗阻性黄疸（胰头癌）;9、女，30岁，多食、消瘦伴心悸3周 诊断：甲状腺机能亢进症;10、男，2岁，高热2天，惊厥发作半小时 诊断：上呼吸道感染，高热惊厥，单纯型;11、女，65岁，突然头痛、昏迷4小时 诊断：急性脑出血;12、男，22岁，右胸被刀刺伤一小时，呼吸困难。 　初步诊断：外伤性气胸 ; 第二部分：病例分析;诊断：全，主次有序 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出 鉴别诊断：围绕着病变的部位及特征写出几种疾病 进一步检查 治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目;女，67岁，多饮、多食、消瘦10年，下肢浮肿伴麻木、针刺样疼痛，感觉减退1月，降糖治疗好转。1年来视物模糊，检查“白内障，视网膜有新生血管”。; 诊 断 及 诊 断 依 据;二、鉴别诊断1.糖尿病1型　2.肾性高血压　3.肾病综合征;Bp 80/50mmHg，脉搏148次/分，R40次/分。神清，痛苦状，呼吸急促，伴口唇青紫。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛，皮下气肿，左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，左心界叩诊不清，心律整，心音较弱，腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。; 诊 断 及 诊 断 依 据;二、鉴别诊断 1、闭合性气胸（多半无紫绀，休克等） 2、心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 3、血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等） 4、多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）;女，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时，于2000年11月5日急诊入院，平素月经规律，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，今下午2时突感下腹痛，昏倒，来急诊.月经14岁初潮，量中等，无痛经，末次生产4年前，带环3年。; 诊 断 及 诊 断 依 据;二、鉴别诊断 1、 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 　　 2、外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 3、 内科腹痛：急性肠炎、菌痢;男，55岁，右侧腰痛伴血尿3月，呈持续性胀痛，伴尿急、尿频、尿痛。2年来有时双足趾红肿痛，疑“痛风”; 诊 断 及 诊 断 依 据;二、鉴别诊断 1、输尿管肿瘤　　 2、阑尾炎　　 3、尿路感染;男，42岁，6小时前因盖房，不慎跌落，右腰撞一根木头上，右腰腹剧烈疼痛伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程血尿伴血块。; 诊 断 及 诊 断 依 据;二、鉴别诊断 1、肝脏破裂：通过体检，B超检查可排除 2、肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 ;女，25岁，1年前头晕、乏力，面色苍白，1个月来加重伴心慌，进食、体重、二便正常, 无胃病史。结婚半年，月经初潮14岁，7天／27天，末次月经半月前，近2年月经量多。; 诊 断 及 诊 断 依 据;二、鉴别诊断1.慢性病贫血　2.海洋性贫血3.铁幼粒细胞贫血;男，9岁，3周前咽部不适，咳，无发热，近1周眼睑浮肿，晨起明显，尿量减少，200～500ml／d，尿色红。血压增高，无关节痛、皮疹及口腔溃疡，体重3周增加6kg。; 诊 断 及 诊 断 依 据;二、鉴别诊断1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎2.膜增殖肾小球肾炎　3.IgA肾病　4.急进性肾小球肾炎　 5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎　 ;