病历书写演示文稿PPT.ppt

病历书写的相关问题 临海市东城骨伤医院医教科 一、首页 身份证号码为单项否决项目，不能缺项或填写不准确。 联系人尽量不要填写本人，联系地址要填写到村或门牌号。 有病理检查的要有病理报告与病理检查号及病理编码，上交病历前完善。 药物过敏史首页要与病历内容上一致。 治愈即为临床治愈。例如：骨折患者手术后切口Ι期愈合出院即为治愈，腰椎间盘突出经治疗后临床症状缓解为好转。 损伤原因要填写致病原因，如跌倒、割伤、坠落等等，不能写打架等不能明确受力方式和程度的描述。 在手术愈合等级中，乙级或丙级愈合的患者，首页要与病程记录、出院记录上一致。 经过抢救的患者要填写抢救情况。（科室要有记录） 临床路径与单病种管理请填写无。（我院暂未实行） 有输血患者要填写输血情况与病程记录一致。 首页（病历中任何位置）有空格无选项的要用横线“-”划去，不允许有空项不填。 人院记录（大病历） 入院时间要与病历首页相符合。 现病史记录过于简单(原来的标准是复制不能超过两行，)。 发病情况：发病时间、地点，起病缓急，病因及诱因等。 主要症状特点及其演变情况：要准确并具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。例如疼痛，应记录患者疼痛发生的时间、部位、性质、程度，有无放射痛，与活动的关系及特殊体位。 伴随症状：伴随症状发生的时间、特点、演变情况与主要症状的关系。 发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院的诊断结论、检查结果、用药联系地址要填写到村或门牌号等治疗情况以及疗效和反应以及本院的急（门）诊处理的主要情况。 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 门诊检查的阳性体征与鉴别情况要有所描写与入院后的情况进行分析。 现有疾病还在治疗中的例如高血压，糖尿病等现在还在服药的，要记录服用的药物及剂量，应在现病史中叙述，不应写在既往史中。 过敏史要询问记录，并要与首页一至。 婚育史中女性患者要填写0-0-0-0，即足月产次数－早产次数－流产次数－现在子女数。 家族史中父母死亡的要写死亡原因或死亡久远，死因不祥，还要询问兄弟姐妹的情况。 外生殖器要进行检查，并记录，不能填写末检。 其他项目要综合专科检查的阳性体征与鉴别的阴性体征，祥细描写病情。 辅助检查要填写辅助检查的报告情况。例如X片的时间、医院、编号及诊断情况。 出院小结 出院医嘱要祥细书写： 术后患者的体位，外固定情况与注意事项等，要交待好患者复查三定：定时、定点（病区或门诊）、定人（主治医生）。 出院带药要详细书写药品名、剂量、用量、用法及注意事项。 出院后的康复指导要祥细交待，例如：股骨颈骨折术后患者，扶拐多久，如何做股四头肌功能锻炼，多久可以负重及特殊体位等。并记录于出院小结里。 自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意见并签字，患方拒绝签字的要说明原因。 告知书及签字 未成年人由监护人签字并注明与患者的关系。 授权书要有患者本人签字或按指印及被授权者的签名，要填写身份证号及联系话。各空项须填写。如患者以授权但本人签字有效。 72小时内知情告知记录：非手术患者及老年患者与重症患者都要及时书写72小时知情告知，并要及时签字。