第十六章 医疗与护理PPT.ppt

第十六章 医疗与护理文件记录 medical and nursing documents;;第二节 医疗与护理文件的书写;一、体温单;(一) 眉栏;40～42℃横线之间;40 ～ 42℃ 横 线 之 间;(三)体温、脉搏、呼吸曲线;(三)体温、脉搏、呼吸曲线;体温的绘制;一天测几次体温呢？;(三)体温、脉搏、呼吸曲线;脉搏的绘制;—— R绘制;(四) 底栏;(四) 底栏;(四) 底栏;底栏;二、医嘱单;这样的医嘱你见过吗？; 医嘱记录单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。 各种执行卡 长期医嘱执行单;长期医嘱(standing order)：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 临时医嘱(stat order)：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。;（二）医嘱的种类;;临时医嘱单;长期医嘱处理 －护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。 －护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。;;临时医嘱处理 －需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。 －有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。 ;临时医嘱单;临时医嘱单;备用医嘱处理 －长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。如哌替啶50mg im q6h prn。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。 －临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。地西泮5mg po sos ,若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。;『医嘱的处理-医嘱本』;（ 1）长期医嘱 ;（2）临时医嘱 ;︻医嘱的处理医嘱本︼;停止医嘱处理 －把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间 －在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名;（三）医嘱的处理; 医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱（急救、手术情况下除外） 处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明 凡是写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱第二个字上重叠用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名 ;三、出入液量记录;三、出入液量记录;三、出入液量记录;出入液量记录单;四、特别护理记录单special nursing record;记录方法 蓝钢笔填写眉栏 日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。 记录数据只填数字，不需填写计量单位。 病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。 12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔书写，24h总结用红钢笔书写。 患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。;五、病室（交班）报告ward report;书写顺序 用蓝钢笔填写眉栏所列的各项 根据下列顺序，按床号先后书写 （1）先填写当日离开病区的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。 （2）再写进入病区的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。 （3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、危重及有异常情况的患者。;书写要求 应??经常巡视和了解病情的基础上书写； 书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出； 字迹清楚、不得随意涂改、粘贴，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写； 填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理； 对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下方用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者做红色标记“※”或“危”； 写完后注明页数并签名； 护士长应每班检查，符合质量后签全名。;go;六、护理病历;六、护理病历;六、护理病历;六、护理病历;六、护理病历;六、护理病历;内科1床　王某　男　68岁　于2012.11.26下午1：30分急诊入院。 主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。 门诊拟诊断：肺炎。 护理体检：神清，烦躁，Ｔ 40℃，Ｐ 138次／分，Ｒ 24次／分，Ｂｐ 60/44mmHg，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音减弱，闻及细小湿啰音。 实验室检查：WBC18000/立方毫米，中性粒80％ 医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血压q2h，痰培养+药敏，血培养+药敏，血气分析st，摄胸片st。5％Ｇ.Ｎ.Ｓ 100ml加