第四篇第十七章肝性脑病第八版PPT.ppt

肝性脑病（Hepatic Encephalopathy,HE） 延边大学临床学院 内科学教研室 李成浩 1. 掌握肝性脑病临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。 2. 熟悉肝性脑病的病因、实验室检查。 3. 了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂 肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学 说等）。 讲授目的和要求 讲授主要内容 定义 病因 发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 定 义 是严重肝病或门体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。又称肝性昏迷。 病 因 各型肝硬化； 门体分流手术； 重症病毒性肝炎 暴发性肝衰竭： 中毒性肝炎 药物性肝病 原发性肝癌和继发性肝癌； 妊娠期急性脂肪肝； 严重胆系感染； 发病机制 病理生理基础： 肝细胞功能衰竭和门体分流存在。 氨中毒学说： ?-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说： 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用： 假性神经递质学说： 氨基酸代谢不平衡学说： 氨中毒学说 - 氨的形成和代谢 (一）氨的形成 胃肠道： 谷氨酰胺肠上皮细胞代谢后（谷氨酰胺 NH3+谷氨酸） 肠道细菌对食物中的蛋白质分解。（尿素 NH3 +CO2） 肾脏： 骨骼肌和心肌： NH4 NH3 H+ OH- + 从基本的说起，谷氨酰胺是二十种非基本氨基酸中的一种。说它非基本并不意味着谷氨酰胺不重要，而是因为人体可以自己产生这种物质。我们身上百分之六十的谷氨酰胺可以在附于骨骼上的肌肉里找到，其余部分存在于肺部、肝脏、脑部和胃部组织里。 人体内超过百分之六十的游离氨基酸以谷氨酰胺的形式出现。正常条件下人体可以过量产生谷氨酰胺以满足需要。不过，当压力大时，谷氨酰胺的储备会被耗尽，这时就需要通过摄取补剂来补充。 尿素循环又称“鸟氨酸循环” 在三羧酸循环中，反应物葡萄糖、氨基酸或者脂肪酸会变成乙酰辅酶A 一次循环，消耗一个2碳的乙酰CoA，共释放2分子CO2，8个H，其中四个来自乙酰CoA，另四个来自H2O，3个NADH+H+，1FADH2。此外，还生成一分子ATP 尿素：鸟氨酸代谢环形成尿素 脑、肝、肾 ?-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸 谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺 肾脏排氨：以NH4+形式大量排氨。 肺：血氨过高时，肺部呼出少量 氨中毒学说 - 氨的清除 二、肝性脑病时血氨增加的原因 生成过多： 清除减少 肝功能衰竭时清除能力降低。 门体分流氨绕过肝脏进入体循环。 干扰脑的能量代谢。 NH3 + ?-酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗ATP，生成谷胺酰胺，可导致星形细胞肿胀、脑水肿。 ?-酮戊二酸 则脑细胞能量供应不足。 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。 氨对中枢神经的毒性作用 ?-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 GABA/BZ复合体 GABA BZ 巴比妥类 氯离子进入 突触后神经元 神经传导抑制 假性神经递质学说 兴奋性神经递质 抑制性神经递质 去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、 谷氨酸和门冬氨酸 ?-羟酪胺、苯乙醇胺 酪氨酸、苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 ?-羟化酶 脱氢酶 【 芳香族氨基酸（AAA）】 色氨酸 芳香族氨基酸（AAA）：色氨酸 1.白蛋白结合后不能通过血脑屏障 2.游离的色氨酸可通过血脑屏障-AAA ↑ →脑内5-HT ↑ →大脑抑制 支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 BCAA/AAA：正常3，HE1 胰岛素↑→肌肉分解BCAA ↑ BCAA与AAA竞争通过血脑屏障， 锰离子 具有毒性 由肝脏分泌入胆道，经肠道排出。 肝病时不能正常排除，入体循环。 病 理 类型 定义 A型 急性肝衰竭相关HE 【2周内】；亚急性肝衰竭【2~12周】 B型 门-体分流相关HE，无内在肝细胞疾病 C型 与肝硬化及门脉高压和（或）门-体分流相关HE【最常见】 亚型 发作性HE 诱因型H