类风湿关节炎的诊治进展PPT.pptVIP

MTX+TNFa拮抗剂是治疗RA的金标准 近十年RCT临床研究： Josef S Smolen，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis, May 5, 2010. RA的早期积极治疗与预后“Window of opportunity”理论 0 5 10 15 20 25 30 功能可逆 功能不可逆 早期RA 中期RA 晚期RA 功能可逆程度 不同疾病病程RA患者接受治疗后功能的可逆程度 疾病病程（年） 1 RA治疗的时机：RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗 2 RA治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般3-6个月左右）达到临床缓解或低度活动。如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。 3 对于活动性RA患者， MTX应作为治疗方案中首选的DMARDs药物之一。 4 如MTX禁忌或不能耐受，其他可以作为DMARDs首选的药物包括SASP、来氟米特、HCQ等。 5 未使用过DMARDs药物的患者，可以考虑单药使用传统的DMARDs药物。 6 糖皮质激素可与其它DMARDs药物联合短期应用于初始治疗阶段。 7 生物制剂使用（1）：如最初DMARDs方案治疗未能达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物。 8 生物制剂使用（2）：对MTX或其他传统DMARDs疗效不佳的患者应加用生物制剂。目前经验首选TNF?抑制剂，并与MTX联合使用； 类风湿关节炎的诊治进展 宁波第一医院风湿科忻霞菲 天鹅颈 钮扣花 尺侧偏斜 多关节 周围性 对称性 关节畸形 慢性滑膜炎 关节外病变 关节病变 自身免疫病 70％RF(+) 类风湿结节 类风湿血管炎 多系统受累 + 内容 类风湿关节炎的诊断标准 类风湿关节炎治疗目标 类风湿关节炎目标治疗的策略 （一）诊断标准（ACR 1987） 晨僵＞1h 3个以上关节肿 腕、掌指、近指关节肿 对称性关节肿 皮下结节 手X线改变 RF (+) (＞1:20) ≥6周 2009RA分类标准同ACR87标准的区别 排除其它疾病为前提 强调抗CCP抗体和RF 增加了CRP和ESR 废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎 不再把“持续6周”作为必要条件 诊断RA必备的条件：关节炎 关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MRI 排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎） 其他注意事项： 受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1st CMC ）关节和第一跖趾关节（1st MTP） 中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节 小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1st IP） 、跖趾关节2-5 （MTP 2-5） 、腕关节 鉴别诊断 骨关节炎 强直性脊柱炎 痛风 其他弥漫性结缔组织病（SLE、SS、MCTD） 肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病） RA与SLE的鉴别 共同点 多关节病变 多脏器受累 ESR?、RF(+) Ig ?、ANA(+) 主要鉴别点 不遗留关节畸形 特征性皮疹 肾小球肾炎 CRP正常、C3? 抗ds-DNA、抗Sm抗体(+) AS与RA鉴别 强直性脊柱炎 40岁男性多见 中轴关节为主，也可以外周关节受累，但以下肢关节为多见 不对称性 HLA-B27（+） 类风湿关节炎 中年女性多见 外周小关节受累 不累及脊柱关节（除颈椎外） 对称性 RF（+）抗CCP抗体（+） 内容 类风湿关节炎的诊断标准 类风湿关节炎治疗目标 类风湿关节炎目标治疗策略 RA的全面控制包括以下方面： 临床指标： 达到低疾病活动度或临床缓解（例如，DAS283.2或DAS282.6） 影像学指标： 关节破坏无进展（ΔmTSS≤0.5） 功能指标： 保持正常功能水平（HAQ-DI0.5） RA疾病的全面控制 DAS28 = 0.56*√(TJC28) + 0.28*√(SJC28) + 0.70*lnESR + 0.014*总体评价 DAS评分系统(Disease Activity Score, DAS) 临床缓解：DAS28 ＜2.6 简化的疾病活动性评分（SDAI) SDAI = SJC + TJC + PGA + EGA + CRP 临床缓解：SDAI 3.3 临床疾病活动性评分（CDAI) CDAI = SJC + T