腹痛的诊断思维.ppt

　肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、心绞痛、主动脉夹层、糖尿病酮症 酸中毒、过敏性紫癜、带状疱疹、腹型癫痫等 　宫外孕、卵巢囊肿（瘤）蒂扭转、黄体破裂、卵泡破裂、附件炎、急性盆腔炎、痛经、子宫腺肌症 与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别 肾、输尿管结石 １、急性腹痛局限、压痛固定且伴腹膜刺激征者 ２、腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者 ３、急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者 ４、女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者 ５、先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者 ６、病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经内科处理无好转者 对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个原则。包括二方面内容： ①用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的“头痛医头”，出现偏差；如：阑尾炎+血尿/黄疸 ②将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊。对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化”解释有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如： 腹外疾病：急性腹痛+双胫前淤血点+血便（量少） 单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体 腹部疾病：右下腹痛+发热+血尿 首先警惕、排除危重型急腹症(如：急性重症胰腺炎、急性梗阻化脓性胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。 多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）。 持续 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。 腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则腹痛继发其后。 无手术史的老年女性肠梗阻，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。 初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎和肠梗阻。 持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不 符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭 塞。 充分认识动态观察、 留观随访急性腹痛的重要意义，任何一个急腹症都有误、漏诊，贻误病情、导致医疗纠纷之罹患。 需要急诊外科处理指征 慢性腹痛原因不明者 常规治疗后病情无缓解，并进性加重者 病情复杂，病情危重者 对腹痛的诊断、鉴别诊断均建立在 ⑴详细询问病史； ⑵全面体格检查；⑶合理综合分析的基础上； 腹痛原因复杂：包括全身性疾病、腹腔内疾病、功能性疾病、器质性疾病。 内科急性腹痛或腹内、腹外内科疾病，一般有⑴先驱症状； ⑵其他部位阳性体征； 牢记诊断急腹症 或 急性腹痛的“一元化”解释原则； 培养、掌握急腹症的“定位、定性、定因”思维。 首先排除危及生命疾病，然后排除需及时手术的疾病. 谢 谢！ 腹膜刺激征---重点检查 腹部压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度。 叩诊重点 肝浊音界消失--消化道穿孔致膈下游离气体 移动性浊音阳性—腹腔积液 叩痛---炎症或病变所在 上腹振水音---幽门梗阻 听诊肠鸣音有无、频率和音调 肠鸣音减弱消失—肠麻痹 肠鸣音活跃亢进---机械性肠梗阻 肠鸣音弱---低钾血症 压痛最显著部位----病变所在 急性胆囊炎 急性阑尾炎 消化性溃疡穿孔 75%的直肠癌在直肠指检时可被发现，而直肠癌延误诊断的病例中85%由于未作直肠指诊 观察内容：肛门是否松弛、直肠内有无肿物、触痛、指套有无染血 盆腔位阑尾炎---右侧盆腔触痛 盆腔脓肿---直肠膀胱陷凹饱满、触痛或波动 实验室检查 影像学检查 ---X线检查 ---B超 ---CT/CTA ---MRI/MRCP/MRA ---动脉造影 ---内镜/内镜超声 腹腔镜探查 白细胞计数 ---提示有无炎症、中毒 红细胞、血红蛋白动态观察 ---判断有无腹腔内出血 尿检有红细胞 ---提示泌尿系损伤或结石 血淀粉酶、HCG测定、尿胆红素 腹腔穿刺液涂片或细菌培养 肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法 对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要诊断价值 可清楚分辨盆腔病变的来源和性质 探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺 与内镜结合拓展了B超的应用范围 心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应注意早期心电图可能未出现心梗改变，应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。 观察内容： 肺部阳性表现、膈肌位置及运动 膈下游离气体 小肠积气、液气平面 结肠内气体 阳性结石 膈下游离气体 幽门梗阻 肠道液气平 右下肺炎 胰管结石 右输尿管结石 胆总