艾滋病合并结核诊疗进展.ppt

HIV患者结核病的诊断方面主要推荐意见 1）所有HIV感染者均应常规进行结核病筛查，常规的筛查项目包括痰涂片和痰培养以及胸部X线或CT检查 2）对于具有结核病相关临床表现的患者，针对可能的结核病发生部位如中枢神经系统、肺部及腹腔等进行筛查 3）胸部X线或CT正常的患者也不能完全排除肺结核可能，对于疑似患者推荐进行痰涂片和痰培养以及痰核酸检测 4）对于肺结核的诊断，推荐进行连续三次的痰涂片和培养。HIV感染的疾病晚期或免疫高度抑制以及非空洞性病变时，痰涂片阴性肺结核较为多见，但痰培养的阳性率不受免疫缺陷的影响 5）推荐尽可能留取标本进行抗酸染色涂片和分枝杆菌培养以及组织病理学检查来明确诊断，减少诊断性抗结核治疗 随着免疫抑制程度的加重，肺外结核病的可能性增大。尽早留取相应标本进行检测对于明确诊断至关重要，尤其注意留取粪便、尿液、脑脊液以及穿刺液的抗酸染色涂片和培养 HIV相关性结核病患者淋巴结受累多见，淋巴结穿刺标本行病理学检查以及涂片和培养对于结核病的诊断价值高 对于严重免疫抑制的患者，尿液和血液分枝杆菌培养的阳性率相对较高 组织病理学表现与患者免疫缺陷程度有关，免疫功能相对完好的患者，其结核病灶中可形成典型的肉芽肿病变，随着免疫缺陷程度的加重，病灶中肉芽肿病变常缺乏 6）推荐肺结核疑似患者至少进行一次痰标本MTB核酸检测 。其他标本如支气管肺泡灌洗液（BALF）、胸水和脑脊液等建议同时进行MTB核酸检测，但其敏感性有待进一步评价 7）对于诊断存在困难的结核病尤其是肺外结核病的诊断，可进行IGRA检测和核酸检测以协助诊断，研究显示T-SPOT.TB诊断艾滋病合并活动性结核病的敏感性和特异性分别为37.1%和88.7% 8）推荐进行分枝杆菌菌型鉴定，最好能鉴定至具体的菌种，如无法进行具体的菌型鉴定，则至少区分MTB和NTM以指导治疗。需要注意的是，HIV感染者可同时存在MTB和NTM感染的情况，尽管这种情况并不多见 9）对于临床高度怀疑结核病的患者，在系统检查后仍无法明确诊断的，可考虑进行诊断性治疗，但需严格掌握指针并客观评估诊断性治疗的反应。 诊断性抗结核治疗 疗程：针对肺结核来讲4-8周！！！及时评估疗效 药物组成：尽量避免使用有喹诺酮类等有明确抗炎作用的药物以免误导 方案：强有力、四联抗痨 避免使用初治方案无效后使用二线药物诊断性抗痨 10）临床上对于不能完全排除结核病的肺部感染患者，可考虑先经验性给予抗普通感染治疗，抗菌治疗方案中不宜应用含有喹诺酮类或氨基糖苷类和利奈唑胺等具有抗MTB活性的抗感染药物，并客观评价治疗反应 结核病的治疗 HIV感染者结核病的治疗方案同单纯结核感染者相同，但需要注意抗结核药物和抗病毒药物之间的相互作用 HIV患者结核病的治疗方面主要推荐意见 1）对于临床表现和相关检测尤其是影像学结果高度怀疑结核病的HIV感染者，可在采集相关标本送检后尽快开始抗结核治疗。初始治疗方案中应该包含INH、RIF（或利福布汀）、乙胺丁醇（EMB）和吡嗪酰胺（PZA）四种药物 2）对于涂片阳性的患者，建议先按照MTB感染进行治疗，而后根据菌型鉴定结果进行调整，不推荐对于涂片阳性的患者常规同时进行抗MTB和NTM治疗，但对于高度怀疑存在NTM感染的患者，可在抗结核治疗的同时加用抗NTM的药物，而后根据治疗反应及菌型鉴定结果再进行调整 3）对于所有新确诊的结核病患者，推荐常规检测MTB对一线抗结核药物的敏感性，对于治疗后4月培养仍为阳性或一度转阴后再次转阳的患者，推荐再次进行一线药物的敏感性检测。 曾接受过抗结核治疗或暴露于耐药结核病的患者，推荐进行MTB耐药检测 4）如果MTB对一线抗结核药物敏感，则使用INH+RIF（或利福布汀）+EMB+PZA进行2月的强化期治疗，然后使用INH+RIF（或利福布汀）进行4月的继续期治疗。一旦确认MTB对INH、RIF和PZA敏感，则EMB可以停用 5）对于HIV感染合并结核病，抗结核治疗的强化期和继续期建议采用每日服药的DOT（directly observed treatment）治疗策略而不主张采取间歇治疗 6）如果MTB对INH耐药（伴或不伴有对链霉素（S）耐药），则应停用INH和链霉素，疗程需延长至9月，强化期使用RIF+EMB+PZA+左氧氟沙星或莫西沙星治疗2月，继续期使用RIF+EMB+左氧氟沙星或莫西沙星治疗7月 7）RIF耐药结核病治疗的失败率高，治疗后易复发。一旦怀疑MTB对RIF耐药，则至少在初始方案基础上加用氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星或莫西沙星）和阿米卡星或卷曲霉素 RIF耐药结核病需使用二线抗结核药物，至少治疗12-24月 我国《耐药结核病化疗指南（2015）》推荐的单耐RIF结核病的治疗意见如下：强化期使用S