肝性脑病的诊治(全国二会会谢青PPT.ppt

肝 性 脑 病 的 诊 治 上海交通大学医学院附属 瑞金医院感染科 谢青 急、慢性肝病的一个严重神经心理并发症，可发生于 肝硬化 门体静脉吻合术后 (shunt) 暴发性肝功能衰竭 是代谢紊乱性中枢神经系统综合征，其特征性的表现为 性格行为改变 智力损害 意识障碍 肝性脑病（HE）的定义 肝性脑病（HE）的分类 A型 B型 C型 肝硬化及门脉高压/ 或门体分流的脑病 急性肝衰的脑病 存在门体分流而无内 在肝细胞疾病的脑病 发作性脑病 诱发 自发 复发 持续性脑病 轻 重 治疗依赖 轻微脑病 Working Party at the 1998 World Congress of Gastroenterolgy 肝性脑病的诱因 消化道出血 感染 精神性药物 饮食不当 尿毒症 利尿剂 脱水 便秘/腹泻 低钾或高钾血症 低钠血症 凡是引起肝病的各种病因也是肝性脑病的病因 多种因素成为肝性脑病的诱因 肝性脑病的发病机制 病理生理基础 肝细胞功能衰竭 + 门体分流 肝病 (内因) 脑病 (结果) (诱因) 多方面的代谢紊乱，多种因素综合作用的结果 HE 发病机制还不是很清楚 达成共识的机制：血氨水平升高 炎性反应 星型胶质细胞肿胀 脑内液体积蓄、脑水肿 发生率：占肝硬化患者30-84%* 严重影响健康相关的生活质量 操作与反应能力下降 是发生意外的原因之一 最后可发生肝性脑病 轻微型肝性脑病：诊治意义 无损伤 轻微型 I级 II级 III级 VI级 肝 性 脑 病 严 重 程 度 隐性HE （Covert） 显性HE （Overt） J.S.Bajaj et al. Alimentary Pharmacology and therapeutics 2011;33:739-747 轻微型肝性脑病：诊断方法 神经生理学测试 脑电图（EEG）:  - 平均的主要节率改变听觉诱发电位:  - p300潜伏期延长 神经心理学测试 数字连接试验A和B 连线试验 连续打点试验 数字符号试验 缺点：假阳性、受年龄、职业和教育程度影响、费时、操作繁琐等 诊断测试方法 优点 缺点 心理测量评分： 纸笔测试 为MHE患者细微认知的变化而设计 缺乏记忆力测试 分析及评分困难 过度依赖于精细技巧 电生理学测试 临界闪烁频率 高敏感性及特异性 与神经精神测试关联强 临床试验广泛应用 急诊病人应用较少 脑电图 HE与脑活动减少联系 HE诊断率变化较大（43%-100%） 脑影像学 MRI 技术多样性 能够明确若干与HE相关的脑部异常 价格昂贵（尤其一些用于诊断MHE的最新科技） CT 有助于排除其他引起脑病的原因，也可以明确会使HE恶化的因素 射线的影响 观察HE患者脑水肿效果不佳 轻微型肝性脑病各诊断方法的优缺点 肝性脑病的治疗 目前肝性脑病的诊断与处理尚无金标准 肝性脑病：处理 查明及去除诱因 减少肠内氮质 长期治疗的估计 治疗原则 肝性脑病的处理 排除脑病的其他原因 识别脑病的可能原因 肝性脑病的经验治疗 低氧 高钙 酸中毒 尿毒症 对CNS药物的敏感性 电解质改变 癫痫或中风前 颅内出血 CNS脓毒血症 脑水肿或颅内高压 低糖血症 胰腺性脑病 药物中毒 脓毒血症 胃肠道出血 便秘 蛋白摄入过多 脱水 CNS活性药物 乳果糖治疗依从性差 低钾和/或碱中毒 麻醉前 小肠阻塞 尿毒症 肝癌 严重肝损 乳果糖 15-30ml, BIW,po 利福昔明 550mg,BIW,po 新霉素 500mg,Qid,po 万古霉素 250mg,Qid,po 氟马西尼 1-3mg,iv 在肝性脑病处理中需要注意 的若干问题 一、关于肝性脑病与脑水肿的问题 肝性脑病：毒性物质在CNS内蓄积→脑功能改变，只要肝衰竭有所改善，呈可逆性、非致死性。 脑水肿：毒性物质在CNS内蓄积→脑容积增加，包括脑、脑脊液及其血液，可引起颅内高压、脑疝及脑死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。 脑水肿 脑水肿：ALF最常见且最严重的并发症 其发生与肝性脑病的分级相关 脑水肿很少见于I－II级肝性脑病患者中 当进展到III级或IV级肝性脑病时，脑水肿发生的危险度分别增加25%―35%、65%―75%甚至更高 甘露醇：治疗脑水肿的 主要方法 注意：快速滴注或推注！ 全身适度降温疗法 （32－34℃）， 亦可以防治脑水肿。 电解质紊乱是重症肝病常见的并发症之一，是预后不良的预测因子 反复不能纠正的低钠血症，是肝移植的一个危险因子，低钠血症可影响大脑功能和诱发肝性脑病 在纠正低钠血症时应注意不宜过快过多补钠，以防止脑实质脱髓鞘样病变，导致