肝性脑病的诊治进展PPT.ppt

2018-1-28 1 肝性脑病的诊治进展 福建省立医院消化科 李 新 民 2018-1-28 2 定 义 肝性脑病 (hepatic encephalopathy,HE) 是肝功能严重损害和/ 或大量门体分流所致的中枢神经系统功能失调综合征。是患者以行为、精神异常和意识障碍为特点的神经精神紊乱。 2018-1-28 3 肝性脑病的新分类法 传统分类将肝性脑病分为门－体性脑病、急性脑病和慢性脑病三型。 存在问题： （1）门－体性脑病可见于伴有肝病和不伴 有肝病的患者。 （2）急性脑病既指急性肝功能衰竭所引起 的HE , 又包括肝硬化基础上所发生的 急性HE。 （3）慢性脑病既指复发性脑病又指持续性 脑病发作。 2018-1-28 4 新分类仍将HE分为三种主要类型： A型为急性肝功能衰竭相关的HE（acute liver failure associated-HE)，在这种分类法中,此型不包括慢性肝病伴发的急性肝性脑病; B型(bypass)为不伴有内在肝病由严重门体分流所致的肝性脑病, 诊断此型需肝活组织检查证实组织学正常; C型(cirrhosis)是指在慢性肝病或肝硬化基础上发生的HE，不论临床表现是否呈急性过程 。肝功能不全是此型脑病发 生的主要因素, 循环分流居于脑病发生的次要地位。 2018-1-28 5 肝性脑病新分类法 类 型 定 义 A 型 急性肝衰竭相关HE。 B 型 门－体分流相关HE，且无内在肝 细胞疾病。 C 型 与肝硬化 、门脉高压和/或门体 分流相关HE。 亚型 发作性HE 自发型、诱因型、复 发型 持续性HE 轻型、重型、治疗依 赖型 轻 微HE 2018-1-28 8 2018-1-28 9 二、神经递质学说 （1）假性神经递质学说 肝功能衰竭时由酪 氨酸、苯丙氨酸等在脑内生成的ß－羟 酪胺和苯乙醇胺增多，两者的化学结构 和正常神经递质去甲肾上腺素、多巴胺 相似，当假性神经递质取代了突触中的 正常递质，使神经传导发生障碍，不能 产生兴奋性冲动到大脑皮层，出现意识 障碍与昏迷。当多巴胺递质被取代时， 临床上出现扑翼样震颤。 （2）GABA/BZ复合受体学说 GABA是大脑 2018-1-28 10 主要抑制性神经神经递质。肝功能衰竭时血 中GABA在肝内降解减少，内源性的BZ样物 质增多，加上肝性脑病时GABA/BZ复合体数 量和亲和力增加均可使神经传导受抑制。 三、氨基酸代谢失衡学说 肝衰竭时芳香氨基酸(酪氨酸、苯丙氨酸 、色氨酸，AAA）分解减少，血浆浓度增高； 而肝的胰岛素灭活减少，使支链氨基酸（缬 氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,BCAA）进入骨骼 肌，使其浓度明显降低。两组氨基酸互相竞 争和排斥中通过血脑屏障进入大脑， BCAA 2018-1-28 11 减少,则进入脑中的AAA增多，形成假性神经 递质增多，促进脑病的发生。 四 硫醇、短链脂肪酸的毒性作用 肠道中的含硫氨基酸、长链脂肪酸经细 菌作用生成硫醇和短链脂肪酸等，肝衰竭时 ，这些代谢产物清除减少，与氨产生协同毒性作用，抑制大脑功能。 2018-1-28 12 临床表现和分期 肝性脑病的临床表现和分期 分 期 表 现