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内分泌讨论 第二组 病例： 患者，女，57岁，已婚，因多饮、多尿、消瘦8年，发热1周，嗜睡2天入院。 患者8年前因无明显诱因出现烦渴多饮、多尿、多食，体重下降及乏力，在当地医院查血糖升高（具体不详），尿糖阳性，诊断为“糖尿病”，此后一直服用“优降糖，降糖灵”等药物治疗，症状时轻时重，自测尿糖（-）—（+++)不等，1周前起出现尿频、尿急、尿痛、发热，未予治疗，症状持续不缓解，两天前出现纳差、恶心，且渐反应迟钝伴嗜睡，遂由急诊收入院，起病来，体重减轻10公斤，2年前起感视蒙，间有手足麻木及疼痛不适。 既往史：既往健康，否认“肝炎”，“结核”等病史，个人史及月经史无特殊，家族史：其母及姐姐现患“糖尿病”。 体格检查： T 37.8℃ ，P 110次/分 ，R 30次/分 , BP 98/60 mmHg 急性重病容，嗜睡状态，呈深大呼吸，呼出气有烂苹果味。皮肤黏膜干燥，弹性差，浅表淋巴结不大，眼眶凹陷，双眼晶状体混浊，唇无发绀。劲软，气管居中，甲状腺不大，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰。心音不大，心率110次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，双肾区轻叩击痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形。肛门外生殖器未查，膝腱发射减弱，未引出病例反射。 . 实验室及辅助检查： 血常规：WBC 13.5×10^9/L ， N 85%， 尿WBC(+++) ，尿RBC（+） 血糖27.5mmol/L ， 血酮（+++），血BUN5.9mmol/L, 血K+3.2mmol/L ， Na+130mmol/L 血气分析：pH7.16, PaCO2 22.5mmHg, HCO3- 8mmol/L. 8年糖尿病史 糖尿病白内障 周围神经病变 急性肾盂肾炎 诱因 并发症 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒： ① 两天前出现纳差、恶心，且渐反应迟钝 伴嗜睡（神经症状） ② 呼出气有烂苹果味 ③ 皮肤黏膜干燥，弹性差，眼眶凹陷（失水症状） ④ 血糖27.5mmol/L, ⑤ 血酮（+++）， ⑥ pH7.16（酸中毒） 急性肾盂肾炎 ： ① 1周前起出现尿频、尿急、尿 痛、发热 ②急性重病容 呈深大呼吸 ③ T 37.8℃ ，P 110次/分 ，R 30次/分 ④尿WBC(+++), 尿RBC（+） ⑤ WBC 13.5×10^9/L 糖尿病白内障 ①糖尿病史 ② 2年前起感视蒙 ③双眼晶状体混浊 主要诊断的鉴别诊断和鉴别要点 T1DM 支持点：烦渴多饮、多尿、多食、消瘦8年、乏力、血糖升高（27.5mmol/L）、尿糖阳性 不支持点：A.患者年龄57岁 B．服用“优降糖”(属于磺脲类，禁忌症为T1DM) 服用“降糖灵”（属于双胍类，适用于T2DM,用于T1DM时应与胰岛素联用） C.本病例酮症酸中毒有明显诱发因素（感染） （T1DM常自发） 高血糖高渗状态 支持点： 反应迟钝、嗜睡状态、皮肤黏膜干燥、弹性差、眼眶凹陷。 不支持点：A.血糖27.5mmol/L （高血糖高渗状态的血糖高达33.3 mmol/L） B．血酮（+++） C.酸中毒明显 D.血浆渗透压=2×(钾+钠)+血糖+尿素氮(毫摩尔/升)有效血浆渗透压=2×(钾+钠)+血糖=294.9350mmol/L 糖尿病肾病 支持点：尿频、尿急、尿痛、尿RBC(+) 不支持点：A.血BUN正常，5.9mmol/L(N:3.2~7.1 mmol/L) B．尿蛋白（-） 处理原则及方法 酮症酸中毒 治疗原则：尽快补液以恢复血容量。纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。 （一）补液 对重症DKA尤为重要，不但有利于脱水的纠正，且有助于血糖的下降和酮体的消除。 　　 （1）补液总量：一般按病人体重(kg)的10%估算，成人DKA一般失水4～6L。 　　 （2）补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/L后，应输入5%葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症。 　　 （3）补液速度：按先快后慢为原则。原则上前4h输入总失水量的1/3～1/2，在前12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。其余部分于24～2