讨论病例颅内多发病灶PPT.ppt

病 例 讨 论 南华大学附属第二医院 神经内科 颅内广泛性对称性脱髓鞘性病变一例 一、入院基本情况 基本信息：阳某某，51岁，女性，2016-2-29第一次入住我科； 主诉：反复发作性头痛7月。 现病史： 1、2015年7月开始头痛：双侧眼眶周围阵发性胀痛，10余min/次，3-4次/天，自行缓解，严重时双下肢无力，每天3-4次，10月份先后当地医院及南华附一医院诊治，头部CT示颅内多发低密度灶。头部MRI示：大面积脱髓鞘样改变，考虑为“脑梗死”。 2、近期再发头痛，放射至顶部，疼痛性质与前一致。 一、入院基本情况 既往史：既往体健； 个人史：无明显特殊； 月经史：14y,(4-5)/(28-30),50y,既往月经正常； 婚育史：23岁结婚，育有1子1女，家人体健; 家族史：无明显特殊。 一、入院基本情况 体格检查：生命体征平稳，无明显阳性体征； 辅助检查： 头部CT（2015-11、常宁市人民医院）：颅内多发低密度灶。 头部MRI（2015-11-20、南华附一）：大面积脱髓鞘样改变。 入院初步诊断： 头痛查因： 脱髓鞘性病变？颅内感染？ 二、入院后诊治过程 1、实验室检查： 1）、血常规：RBC 3.42、HB 104；肝肾功能、TB-AB、血管炎四项、风湿五项、免疫球蛋白、补体、自身抗体谱等均正常： 2）、3-2、第一次腰穿：脑脊液压力125mmH2O，脑脊液常规正常、生化如下： 3-14、第二次腰穿：脑脊液压力160mmH2O，脑脊液常规、生化如下： 二、入院后诊治过程 2、影像学检查： 2）3-7，头颅MRI波谱成像、头颅MRA、MRV ： 1、左侧半卵圆中心前部Ch峰增高改变，结合2016-02-29头颅MRI平扫及临床病史考虑：脱髓鞘病变可能性大； 2、颈5/6椎间盘膨出； 3、颈椎退行性变； 4、头颅MRA、MRV未见明显异常。 二、入院后诊治过程 1、激素治疗： 3-3至3-7，甲强龙1g qd，3-2晚7:30：第一次腰穿，3-7无头晕、头痛 3-14之后，甲强龙对半逐渐减量；3-14上午10:30：第二次腰穿 3-8至3-10，甲强龙0.5g qd 3-11至3-13，甲强龙0.25g qd 二、入院后诊治过程 2、脱水治疗： 3-2晚7:30：第一次腰穿 3-14上午10:30：第二次腰穿 3、其他治疗： 利尿、护脑、改善循环…… 三、复查情况 复查：2016-4-20第二次入住我科； 症状：无明显头痛等不适； 影像学检查： （2016-4-23）头颅MRI+DWI:颅内脱髓鞘病变，部分病灶范围较前缩小（脑干、双侧丘脑、胼胝体区异常信号范围较前缩小，信号较前减低。）。 四、目前情况 1、症状：无头晕、头痛，无肢体乏力； 2、体征：生命体征平稳，无明显神经系统阳性体征； 3、诊断：颅内广泛对称性脱髓鞘性病变，病因不明？ 五、诊断分析 定向诊断： 是否属于神经内科疾病诊治范围？ 存在神经系统器质性病变，累及神经系统 定位诊断： 局灶性？多造性？弥漫性？系统性？ 脑干、双侧大、小脑半球广泛对称性脱髓鞘性病变 四、诊断分析 定性诊断： 血管性？感染性？肿瘤性？外伤性？ 脱髓鞘性？营养代谢性？变性疾病？ 其他？ 四、诊断分析 血管性： 高危因素：老年女性 症状：头晕、头痛 检查：中枢神经系统损害 高危因素：既往体健，无高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等病史； 症状：起病缓慢，症状反复，无肢体瘫痪、意识障碍、失语等症状； 检查：头颅MRA、MRV正常，颈动脉、椎动脉彩超正常。