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医学论文-乙型肝炎病毒相关性肾炎的中西医治疗进展 【关键词】? 肝炎病毒 乙型 肾炎 中医药疗法 综述 　　乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV associated glomerulonephritis，HBV-GN)是乙型肝炎患者肝外组织病变的一种。乙型肝炎病毒感染合并原发性肾小球肾炎的发生率为6.8%～20%［1］，为临床常见病，治疗比较棘手。近年来，随着医学工作者对HBV-GN关注和认识的加深，在西医和中医治疗方面均取得了较大的进展，现综述如下。 　　1? 西医治疗??? 　　目前对HBV-GN尚缺乏特效治疗，一般涉及抗乙型肝炎病毒(HBV)和针对肾病的治疗。治疗目的是清除HBV，使肝肾病变稳定。 　　1.1? 抗病毒治疗? 因HBV-GN是HBV感染所致，所以清除HBV是对因治疗。有研究分析指出，若乙型肝炎病毒复制得到控制，则血尿、蛋白尿等肾脏受损表现则相应得到明显的控制［2］。拉米夫定为脱氧胞苷类似物，对乙型肝炎病毒有很强的抑制作用。文献资料表明，口服拉米夫定治疗HBV-GN的效果是值得肯定的，在肾脏症状缓解的同时，肝脏功能还能得到提高［3～5］。但是这些报道均是对小样本资料的统计，其总有效率仍有待在更大范围进行更深一步研究中得出。此外，拉米夫定主要经肾脏排泄［6］，当肾功能严重受损时其疗效尚不明确，因此拉米夫定在治疗HBV-GN中的应用有待进一步研究和探讨［7］。??? 　　由于乙型肝炎病毒的变异产生对拉米夫定的耐药，新一代的核苷（酸）类似物如阿德福韦酯和恩替卡韦已广泛用于临床。2007年美国肝病研究学会（AASLD）《乙型肝炎实践指南》则提到最新一代核苷（酸）类似物替比夫定、恩曲他滨，适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者及病毒变异程度高者，并已取得了显著疗效［8］。虽然这些药物在抑制肝内病毒复制方面取得了显著疗效，但尚无关于这些药物在肾组织内浓度情况的临床研究和报道，在抑制肾内HBV复制情况不明确。因此，这些药物也将是以后临床努力的方向。??? 　　有学者研究认为，作用于HBV和肾病二者兼及的药物应首推干扰素［9，10］。韩咏梅等［9］采用α-干扰素(α-IFN)治疗HBV-GN（其HBV复制指标阳性）23例。每次500万单位，每日1次肌肉注射，15日后改为隔日肌肉注射，6个月为1个疗程。结果：总有效率91.3%。α-IFN是一种具有抗病毒、肿瘤和双向调节免疫功能的糖蛋白。α-IFN可通过破坏多核糖体阻止病毒蛋白质合成；其还能激活免疫细胞，增强免疫识别，从而清除被感染细胞。但是干扰素是一种免疫激活剂，其免疫激活效应又有使肾炎加重的危险；再者，肝硬化患者使用干扰素亦受到限制［11］，故α-IFN治疗HBV-GN的适应证及疗程应进一步研究。2006年中华医学会肝病学会发布了《慢性乙型肝炎防治指南》，明确了慢性乙型肝炎抗病毒指南，但目前并无HBV-GN的抗病毒标准，这将是以后临床努力的一个方向。 　　1.2? 免疫抑制剂治疗? 有学者认为，使用免疫抑制剂（激素或细胞毒药物）治疗HBV-GN疗效较好。李玉斌等［7］在62例HBV-GN 的诊断与治疗分析中指出，HBV复制指标阴性的患者进行泼尼松正规治疗［1 mg/(kg·d)，6～8周后规律减量］，其总有效率达75%以上。激素可抑制特发性免疫反应，小剂量激素能促使机体巨噬细胞起到吞噬作用，并有促进肝细胞合成蛋白质和保护肝细胞的溶酶体膜和线粒体作用。但有学者指出，免疫抑制剂可延缓宿主对HBV 的清除能力，使乙型肝炎病毒复制增强，有可能加重肝细胞损伤，或使肝炎复发［12］。因此，应密切观察HBV复制指标，对于乙型肝炎病毒学指标阳性的患者，多先给予抗病毒治疗，使HBV-DNA转阴或下降到理想水平后，再联合激素治疗，可取得理想的疗效。??? 　　霉酚酸酯作为一种新型的免疫抑制剂，1995年经美国食品及药品管理局(FDA)批准用于肾移植以来，取得较大进展。其在体内快速水解为麦考酚酸，通过非竞争性、可逆性强有力地抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶，阻断鸟嘌呤核苷酸的合成途径，抑制DNA的合成。因此，霉酚酸酯可选择性抑制T、B淋巴细胞的复制和增殖，抑制黏附分子糖基化，抑制特异性抗体的产生，减少或抑制细胞因子产生。霉酚酸酯的优点是具有免疫抑制作用，且无明显肝毒性、肾毒性和骨髓抑制作用，亦无致高血压、糖尿病、胰腺炎及骨质疏松等副作用［13］。汤力等［14］采用霉酚酸酯治疗HBV-GN 18例，治疗3个月总有效率66．7%，治疗6个月总有效率88．9%。但是，目前临床上对该药用于HBV-GN的报道甚少，缺乏大样本的临床实验研究，疗效不甚明确，仍需以后的进一步研究。 　　1.3? 联合治疗? 邓声莉等［15］采用来氟米特、泼尼松和贺普丁联合治疗HBV-GN 14例。来氟米特 20 mg/