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青海省著名商标认定申请表 申 请 认 定 商 标： 申请人（商标注册人） 章 申 请 日 期： 企业名称 法定代表人 或负责人 通讯地址 邮政编码 企业类型 注册资本或资金数额(万元) 联系人 联系电话 （按注册证注册事项填写） 申请认定的商标注册情况 商标名称 注册商标图样5cm×4cm 注册证号 注册类别 注册日期 注册人名义 注册人地址 核定使用的商品(服务) 该商标实际使用情况 最早使 用时间 实际使用的商标标识5cm×4cm （难以附送标识的可附照片） 连续使 用时间 实际使用 的主要商 品(服务)  该商标在中国及外国（地区）的注册情况 国家或地区 申请时间 注册时间 注册类别 注册证号 国内注册商标总数： 国外注册商标总数：  申请认定青海省著名商标的理由 （简要说明该商标专用权受到损害的情况及保护记录） 有关材料见（ ）页 使用该商标的主要商品(服务)近三年来的主要经济指标 [不包括本企业使用其它商标的商品(服务)的经济指标] 项目 年 年 年 年产量（ ） 年销量（ ） 销售额 销售额合计（万元） 其中:出口额（万元） 利润（万元） 纳税额（万元） 省内市场占有率 销 售 区 域 省 内 县（区）名称 总数 个 国 内 地级市名称 总数 个 境 外 国家或地区名称 总数 个  该商标近三年广告发布情况 （不包括本企业使用其它商标的商品(服务)的广告发布情况） （万元） 广告投入 合计 年 年 年 主要发布媒体 主要发布媒体 市场信誉与获奖情况 企业及使用该商标的商品(服务) 省 级 国家级  质量情况 使用该商标的商品(服务) 执行标准 修理、更换、退货和赔偿方式 用户投诉 投诉时间 投诉内容 处理结果 认定记录 该商标历年 县区好商标 认定时间 州地市级知名 商标认定时间 青海省著名商标 认定时间 企业商标管理机构名称 主管人 其它情况 意 见 商行政管理局 县（区）级工 盖 章 年 月 日 州地市级工商行政管理局意见 审核意见 是否通过当年年检、《企业法人营业执照》或《营业执照》是否有效 《商标注册证》是否有效 注册人名义与企业名称是否一致 提供的《商标使用许可合同》及《委托书》是否有效 注册人名义变更、转让、续展等证明是否有效 实际使用与核定使用商品（服务）是否一致 实际使用商标标识与注册商标是否一致 企业生产条件、经营规模是否与著名商标条件相符 厂容厂貌是否良好 生产经营是否正常运行 经济效益是否逐年增长 审核人： 审核人： 年 月 日 初审意见 盖 章 年 月 日 组意见 认定领导小 省著名商标 盖 章 年 月 日  填 表 说 明 一、申请认定青海省著名商标应当符合《青海省著名商标认定管理和保护办法（试行）》规定的条件，申请人是指商标注册人或利害关系人。利害关系人申请认定青海省著名商标的，申请人为利害关系人。 二、申请人的企业名称、法定代表人或负责人、企业类型、注册资本或资金数额等项目要按照《企业法人营业执照》或《营业执照》登记事项填写。如《商标注册证》中的注册人名义、地址等与《企业法人营业执照》或《营业执照》登记事项不一致的，应同时提交国家工商总局商标局出具的转让、变更证明文件或商标使用许可合同等。 三、使用该商标的主要商品（服务）近三年的主要经济指标，须提交与上报税务部门相一致的法定报表。 四、年产量、年销量填报的计量单位要一致，应根据具体商品的计量单位在括号内填写统一的量词。 五、纳税额应按税务部门出具的有效证明文件填写。 六、广告的