2012第十章人身保险理赔.ppt

寿险理赔的内容 1、通常意义上的身故、残疾、重大疾病、伤害医疗、住院医疗及防癌医疗保险金给付； 2、因发生保险事故而返还保费； 3、因适用责任免除事由而退还保单现金价值； 4、因解除保险合同而退还保费； 5、豁免保费； 寿险理赔的宗旨与原则 ? 理赔的宗旨 理赔的原则 理赔在寿险经营中的定位 ? 理赔促发展 ? 理赔出效益 理赔资料转运流程 国际理赔协会（ICA） 国际理赔协会成立于1909年，总部设于华盛顿，是目前全球最大的理赔协会组织，对全世界的寿险、健康险及失能保险理赔管理起着重要的作用。其主办的资格考试也在全球享誉盛名，其颁发的理赔专业资格证书及认证得到全球公认，是目前极少数能够在全球通行的关于寿险和健康险理赔专业资格认证。 国际理赔协会（ICA）行为准则 任何有理赔或认为他有理赔的当事人应得到有礼貌的、公平的、合理的待遇暨迅速收到有关理赔申请的回音。 理赔申请人应得到快速的事实查证，客观的理赔评估，暨于理赔义务变成够清晰时应得到公平与公正的理赔给付。 每一理赔申请人应受相同待遇且考虑因素时应和保单条款有关联的才列入。 理赔申请人勿需被迫采取不必要的法律途径以取得该理赔的金额，也不因其中一张保单或保单一部分没有获得理赔而影响其他保单或保单另一部分的理赔。 在确认有责任迅速地给付所有应赔的申请后，同时也有责任保护买保险的大众免于担负来自不实或不应理赔所增加的成本。 必须建立作业流程与实务来防止因特殊背景而得到待遇，同时也要以隐秘暨慎重方式保存正确的理赔记录。 执行合理的标准并以适当的人力、制度、流程达到有效率的理赔服务，这些标准应能消除不必要的延迟与要求、技术上过分的坚持暨过量的评估与查证。鼓励与协助理赔人员在理赔行政上进一步地发展本身的知识、技巧与专业。 主要内容： 理赔调查的原则与精神 理赔调查应具备的专业知识与技能 理赔调查的流程、规则 理赔调查证据固定的基本方法 各类事故的调查要点 实事求是 迅速及时 遵守法制 保守秘密 保险、法律知识 医学、刑侦知识 其它相关知识 丰富的工作经验 灵活、多变的个性 理赔调查标准 (1)同一事故客户死伤3人以上或在当地有重大影响的案件； (2)预计身故给付5万元、残疾给付3万元、医疗费用型1万元、津贴型住院15天以上且有疑问的案件； (3)意外身故或合同成立后短期（两年）内死亡，且预计赔付金额在1万元以上的案件； (4)难以用客观指标、仪器确定残废（盲、聋、失语等）的案件； (5)重大案件赔付后需要继续追踪的案件； (6)存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件； (7) 经办岗、签批岗均可根据调查标准或实际情况提起调查； (8)理赔经理可根据本机构赔付率状况、阶段性或倾向性问题，适当调整调查标准，确保调查标准不低于20% ； 理赔调查规则——时效规则 一般情况下应当5个工作日内完成 超过5个工作日未完成的，应向调查主管通报 调查主管每周末应对未回销的调查件进行跟踪，管控调查时效与进程。 理赔调查规则——管辖规则 案件调查权限与本机构理赔委员会或最高权限核赔人权限相对应; 即 上报后，分、总公司视情况决定组织调查或授权、指导上报案件的调查; 跨服务站的案件，由共同所属的二级机构组织调查 跨二级机构的案件，由总公司组织调查; 发生在海外、国外的案件或海外、国外委托调查的案件，由总公司组织调查 ; 理赔调查规则——呈报规则 发生了社会影响大的或共同灾难性案件，应在24小时内呈报。填写重大案件呈报表并持续上报案件调查进展信息 上级机构应在48小时内就呈报情况、请示问题予以确认或答复，并对今后工作重点予以布置 案件处理完毕，应将处理情况、结果、明细表等及时上报，以便于向理赔委员会、总经理室汇报 理赔调查规则——程序规则 即时受理规则 常规受理规则 特殊受理规则 调查件交接规则 调查过程规则 凡与案件有利害关系的调查人员应主动申请回避。 调查人员的回避由调查主管决定，调查主管的回避 由理赔部经理决定。 理赔调查规则——调查措施运用规则 不到现场难于掌握第一手资料 现场勘查必须及时、全面、细致、客观 一般情况不得少于2人，必要时要邀请见证人 勘查过程中必须以笔录、照相、制图或录象等方式记录、固定现场的原始状态 对公安机关进行了现场勘查、检验了活体、尸体的案件，一般都会有完整地资料，事故的性质一般都有较完整的资料；未勘查现场，只是死因不清或有争议、伤残需要鉴定，对事件未做定性........... 走访是案件调查中最重要的措施，也是每案必用的措施 走访既可以以公开身份出现，也可以以隐蔽身份出现，视具体情况而定 走访当事人或其他重要证人，应当制作有证据意义的笔录 通过走访要查明的内容：事故发生