膝关节内外侧入路治疗c型胫骨平台骨折.docVIP

膝关节内外侧入路治疗C型胫骨平台骨折 作者：王锋宝 何强 蒋帅 李铁军 孙义忠 【关键词】 胫骨平台;骨折;膝关节;手术入路 常规采用膝关节前正中或前外侧入路进行胫骨平台骨折复位固定[13]，在临床实践中发现此手术入路损伤大，不利于骨折端暴露、内植物固定操作困难，术后皮肤坏死多见。为此，我院根据膝关节解剖及胫骨平台骨折特点，治疗48例AO分型C型胫骨平台骨折的患者，疗效良好。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选择200408—200804月解放军251医院收治的48例C型胫骨平台骨折患者，均为闭合性骨折，男36例，女12例;年龄20～65岁，平均34岁;左侧21例，右侧27例;致伤原因：车祸伤22例，高处坠落伤13例，砸伤10例，扭伤3例。所有病人均行X线正侧位检查及CT三维立体重建。骨折按AO分型，C1型7例，C2型20例，C3型21例。外侧半月板损伤12例。 　　1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，患者仰卧位，上气囊止血带。床的远侧可拆卸，保证膝关节能屈曲90°(也可使用一个大的消毒枕来代替)。屈曲膝关节，一方面使得髂胫束滑向股骨外侧髁后方，更好地暴露后外侧平台，另一方面利用肢体重量作牵引。先临时固定内侧平台，切口为后内侧入路，不需分离从足背侧暴露胫骨，仔细地剥离骨膜，暴露骨折线。为了保护内侧平台骨折的复位，用一块LCDCP3.5或1/3管状3.5接骨板，应用抗滑固定模式来固定。更粉碎的胫骨平台骨折外侧部，采用外侧切口，沿胫骨上段嵴外侧缘至胫骨结节部向后外侧延伸至股骨髁前后径中点，切口根据需要向近远端延伸，再向深部分离外侧肌肉起点和髂胫束纤维直至骨表面。部分切开半月板冠状韧带，将半月板掀起，此时关节面及胫骨外侧平台即可充分暴露。半月板边缘撕裂，先用丝线在半月板边缘作标记，复位后再行修复。将塌陷的关节面撬起，于塌陷下方缺损处用同种异体骨或自体髂骨植入。对于中心部塌陷，在距关节面1.5cm前侧皮质骨处开一骨窗，通过该窗入窄的骨膜起子进入软骨下松质骨区，将塌陷的关节面骨折块抬高至正常水平，然后根据缺损大小植骨。外侧用坚强的内置物(L型接骨板、胫骨内侧支持板或LC支撑)。膝关节进行屈伸活动，观察骨折的稳定性。C型臂X线透视确定骨折复位及内置物满意后，缝合冠状韧带，修复损伤的半月板。关节内置放负压引流，缝合关节囊及部分切断的髂胫束，修复胫前肌群、髂胫束附着点，缝合切口，弹力绷带加压包扎。 　　1.3 术后处理 肢体用支架抬高5d或置于CPM机，屈曲20°～60°。加强股四头肌活动，术后7～10d膝关节至少达到90°屈曲活动。负压吸引，至少保持24h。保证不负重8周。8周后根据X线骨折愈合情况，渐增加负重，一般完全负重需12周以上。 　　2 结果 　　本组41例获随防，12～42个月(平均24.5个月)。手术平均时间为105mim，术中出血量平均450mL，1例出现深静脉血栓形成，2例局部浅层坏死，伤口分泌物细菌培养为阴性，经换药于术后35周愈合。术后无内固定器外露，膝关节稳定，无松弛。所有骨折均愈合，平台无塌陷。参照Rasmussen疗效评分标准[4]：优20例，良15，可4例，差2例，优良率85.4%。 　　3 讨论 　　3.1 手术时机 AO分型C型胫骨平台骨折为高能量骨折，往往伴有严重的软组织损伤[5,6]。手术前物理学检查着重于软组织情况，尤其是存在水泡或表皮擦伤，这提示在软组织修复前，该区域应避免手术切口经过。如果不能避开皮肤受损区，需延期手术。对神经、血管情况作出评估，必须排除骨筋膜室综合征和动脉损伤。先用石膏或跟骨结节骨牵引临时固定，抬高患肢，加强股四头肌等长收缩活动。正确的手术时机是在软组织修复后进行，多在损伤后1～2周。 　　3.2 切口设计 良好切口不损伤重要组织结构，术中易于骨折端暴露、复位及内植物的固定，而且能够避免术后切口皮缘坏死。由于胫骨结节内侧皮肤非常薄，因此除非绝对需要，外侧切口不应越过胫骨结节。同时切口不能直接位于接骨板或螺丝钉表面。较大的后内侧骨块需要良好的复位和支持，可选择辅助的后内侧切口[7]，便于从前方更广泛地暴露骨折。本组膝关节内外侧入路切口，能够避免过多的软组织剥离行复位及内植物固定，术后仅出现2例局部浅层坏死，无内固定器外露、膝关节不稳及骨折不愈合。 　　3.3 术中注意事项 了解胫骨平台的局部解剖结构及损伤特点，术中能够避免复位困难、内植物固定不合适，对于骨缺损特别是外侧髁常常有骨质压缩缺损，术前能够提前准备植骨等措施。(1)胫骨结节和Gerdys结节是位于髁下方的骨性隆起，它们分别是髌韧带和髂胫束的附着点，是设计手术切口的重要标志。(2)胫骨内侧平台的关节面较外侧大，关节面为凹面，胫骨平台中间为没有关节软骨覆盖的髁间隆起有前交叉