结核性脑膜炎病历.ppt

结核性脑膜炎病历 刘玉杰， M19 ，C800719，6月17日入院 主诉：间断发热2个月，头痛、呕吐6天。 病史 患者于2个月前劳累后出现间断发热，多在午后，TMAX：38.8℃，伴畏寒、乏力、盗汗，发热时全身酸痛。给予头孢类抗生素控制感染和柴胡、APC退热治疗，效果不佳。6日前受凉后发热，TMAX：38.8℃，伴畏寒，前额部剧烈头痛，恶心，呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无意识障碍、视物模糊。外院行头颅CT未见异常。 病人来到急诊室， 做哪些检查？ 追问哪些病史？ 颅部CT／MRI 脑水肿 脑梗死 炎性渗出物 蛛网膜下腔出血 脑积水 腰穿适应证 1、脑膜刺激症状 2、疑有颅内出血 3、中枢神经系统恶性肿瘤 4、脱髓鞘疾病 5、剧烈头痛、昏迷、抽搐、瘫痪，疑有中枢神经系统疾患 6、需椎管内给药 禁忌证 颅内压升高，出现明显视乳头水肿的需慎重腰穿，必要时先降颅压 休克、衰竭或濒危状态 局部皮肤有炎症 均为相对禁忌证！ 病史（续） 急诊查：烦躁不安，头痛加重，但对答切题，查体：存在颈抵抗。查血常规：WBC12.48×109/l，GR89.5%，ESR88mm/h，胸片：双上肺点片状影。行腰穿，脑脊液外观无色清亮，压力300mmH2O，细胞总数240个/ul，白细胞120个/ul，单核95％，多核5％，Pro195.4 mg/dl，Glu19 mg/dl，Cl-112 mg/dl，墨汁染色阴性。给予抗感染、降颅压治疗， 四日前开始抗结核治疗（INH0.4静点qd，乙胺丁醇0.25qd，利福平0.45 qd，丁胺卡那0.4静注qd）和强的松30mgqd。患者头痛、恶心、呕吐有所减轻，为进一步诊治收入院。 病史（续） 患者病来体重减轻约3公斤，体力明显下降。 否认结核接触史，否认鸽子接触史，链霉素皮试阳性。 生长于河南农村，未婚。 家族史无特殊。 入院查体 T 38.2℃，P 98次/分，R 20次/分，Bp 90/60mmHg. 神志尚清，双瞳孔等大等圆，D=3mm，对光反射灵敏。 颈强直(+)，颈颏距4指。克氏征(+)，双巴氏征(-)。 双侧呼吸动度及语颤基本对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。 Question 病例特点？ 病例特点 1、青年男性，慢性病程，急性加重。 2、劳累后出现午后发热2个月，头痛、呕吐6天。 3、查体： 颈抵抗存在。 4、脑脊液外观无色清亮，压力300mmH2O，WBC 120个/ul，单核95％，多核5％，Pro195.4 mg/dl，Glu19 mg/dl，Cl-112 mg/dl，墨汁染色阴性。 5、患者病来体重减轻约3公斤，体力明显下降。否认结核接触史，否认鸽子接触史。 如何诊断？ 下一步如何处理？ 鉴别？ 化脑（流脑）、隐脑、病脑、乙脑。 螺旋体、立克次体、寄生虫（阿米巴、疟原虫、弓形虫）等引起的脑膜炎。 虚性脑膜炎。 脑膜癌。 蛛网膜下腔出血。 中毒性菌痢脑型。 虚性脑膜炎 多发生于伤寒，大叶性肺炎以及其他细菌所致败血症有显著毒血症状者，可产生脑膜刺激征和脑脊液压力增高。 蛋白、细胞、糖、氯均无异常。 脑膜癌 头痛、呕吐、颈项强直、昏迷、嗜睡、癫痫发作、精神症状。 查体：2～7对颅神经受损，腱反射减弱消失，克氏征阳性。 CSF:压力增高（轻度～400mmH2O），蛋白增加（轻度～黄变），糖和氯化物下见，细胞100／mm3。 找到瘤细胞，肿瘤标记物阳性。 蛛网膜下腔出血（SAH） 剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征，意识障碍，视网膜出血，视乳头水肿。 颈项强直，克氏征、布氏征阳性。 CSF：血性，压力高，蛋白高，糖和氯化物基本正常。发病12小时内黄变。 CT可鉴别。 感染性脑膜炎往往先出现发热，后出现头痛、呕吐、刺激征，SAH往往相反。 中毒性菌痢脑型 高热。 脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿以及颅内压升高，严重者导致脑疝。 表现为烦躁不安、嗜睡、昏迷抽搐、瞳孔大小不等，对光反射消失。可出现呼衰。 血培养可鉴别。 入院检查 腰穿，脑脊液外观无色清亮，压力300mmH2O，细胞总数200个/ul，白细胞100个/ul，单核55％，多核45％，蛋白240.1 mg/dl，糖24 mg/dl，氯108 mg/dl，墨汁染色阴性，乳胶凝集试验（-），抗酸染色（-）。 痰抗酸染色（-）， ESR24mm/h，PPD试验（-），结核抗体（+）。 胸片：双上肺斑片状影，双下肺点片状影。胸部CT：双肺结核，部分空洞形成及支气管扩张，纵隔内有小淋巴结，部分钙化。头CT：未见异常。 入院治疗 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、丁胺卡那、可乐必妥、利福星。 强的松。 鞘注（异烟肼+地塞米松）。 甘露醇脱水治疗。 醋氮酰胺 。 脑脊液引流。 出院情况 9月23日脑脊液压力为165mmH2O