静脉置管幻灯片演示稿.ppt

五、颈外静脉穿刺 由于颈外静脉仅被皮肤、浅筋膜及颈阔肌覆盖，位置表浅，管径较大，压迫该静脉近心端时，静脉怒张明显，更易穿刺。 ?　　采用颈外静脉穿刺置管比较少，主要是因为导管很少到达理想的位置。 穿刺导管留置的注意点： １、病人的呼吸困难程度常是深静脉插管一个非常重要的影响因素：　可改用股静脉插管术。 ２、有些病人，以往曾重复多次穿刺时，应当慎重考虑这根静脉的穿刺插管。 　　静脉穿刺插管次数越多，形成血栓、狭窄的概率就越大。 　　在静脉狭窄的情况下，引导导丝或导管可能导致静脉穿孔引起致命出血。 3、接受抗凝治疗或有高凝状态的病人，留置导管必须给予特别的关照： 　　对这类病人，最好不要让没经验的医生给他们穿刺插管， 　　这种病人最好采用超声引导穿刺插管，以减少穿入动脉引起并发症的可能性， 　　最好选择股静脉穿刺插管，除非股静脉插管有禁忌症。 　　4、穿刺点应当尽量避免接近感染部位，否则继发感染发生率很高。 5、对于最终需要维持性血透尽量不采用锁骨下静脉插管作为血管通路： 　　锁骨下静脉留置导管者，其血栓和/或狭窄的发生风险很高。 　　锁骨下静脉血栓形成／狭窄，同侧上臂制作动静脉内瘘，就可导致上肢水肿，由于这种水肿常比较严重，锁骨下静脉插管可能减少今后制作永久性动静脉内瘘的成功率。 6．颈内静脉穿刺时，通常采用右侧颈内静脉，而少用左侧。 　　右侧颈内静脉解剖位置是直接与上腔静脉和右心房相连，而易于留置导管，由于留置的导管很少贴壁或尖部抵触在静脉壁上，右侧颈内静脉插管可保持良好的血流量。 导管留置体内的注意点： １、动静脉端的位置 ２、导管顶端在中央静脉的深度 ３、肝素使用与消毒问题 ４、防止贴壁 留置导管的并发症 （一）一般并发症包括： 1、血肿形成 ２、导管内血栓形成／血流不佳 ３、感染 ４、穿刺失败 ５、血透再循环 1、血肿形成原因： 　意外伤及动脉系统， 　损伤静脉分支， 　穿刺进针次数太多，渗血明显； 　局部没有很好压迫 　凝血功能障碍 　肝素使用太多 1、血肿形成的处理： 如把导管留置在动脉内，必须做出明确的决定是否立即拔除导管。 　　透析过程都应避免或减少使用抗凝剂；拔除留置导管被时，也需要足够的压迫时间，以免血肿形成。 深静脉导管的应用及管理 深静脉插管的适应症 1、急性肾衰 2、慢性肾衰需要透析新病人 3、长期透析病人瘘管阻塞、感染、内瘘未成熟以及血管条件差无法行内瘘手术等 4、腹透导管感染 5、某些临时血液净化治疗：血液灌流、血浆置换、免疫吸附等 颈内静脉穿刺法 锁骨下静脉穿刺法 股静脉穿刺法 颈外静脉穿刺法 其他血管穿刺法 穿刺前医生的准备 病人的评估：心肺功能、凝血功能、意识状态 穿刺血管准备：血管选择、定位、有无狭窄及血栓 物品准备：静脉导管 、手术包、敷料、消毒用品、麻药、肝素、盐水 病人准备：全身沐浴或局部清洗 操作者准备：检查物品准备情况、洗手、戴口罩 体位摆放 直头和弯头导管 颈部主要大静脉解剖以及主要穿刺点示意图 颈内静脉穿刺点 颈内静脉穿刺点 锁骨下静脉上入路 锁骨下静脉上入路 锁骨下静脉下入路 锁骨下静脉下入路 右侧颈内静脉最常用的穿刺点和方向 锁骨下静脉的毗邻位置和角度 一、颈内静脉穿刺： 体位参考： 患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏向左侧（因多选右侧穿刺）（Trendelenburg’体位），操作者站于患者头端。 进针技术（续）： 穿刺方式：前路(上)、中路和后路（下）进针。 　　当颈内静脉处于胸锁乳突肌两个头和锁骨形成的三角顶点时，采用中路进针，颈动脉可以用手触及，如有必要可以向内推开。进针应与水平面成45-60度角，针尖朝着同侧乳头方向。 进针技术（续）： 插管深度： 与个体的身长及体型有关，一般自穿刺点到胸锁关节的距离，加上头臂静脉及上腔静脉的长度，右侧约13.3-14.3cm，左侧为15.8-16.8cm。 注意点： 1）要防止空气进入形成气栓：颈内静脉离心较近，右心房舒张时管腔压力较低； 2）进针方向不可过于偏外：静脉角处有淋巴导管（右侧）或胸导管（左侧）进入，以免损伤； 3）穿刺针不可向后过深：以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸； 注意点： 4）右侧颈内静脉比左侧安全且易于成功： 因右侧颈内静脉与右头臂静脉、上腔静脉凡乎呈垂直位； 5）个体差异：大约有5-10%的病人存在解剖差异，有些人颈内静脉较细或位置较靠外，穿刺时应注意； 注意点： ６）多次穿刺插管的患者，常有颈内静脉狭窄及血栓形成：； 　　探查几次没有成功后应改其他血管或位置， 或超声引导穿刺。 ７）穿刺过程患者不要咳嗽; ８）左侧颈内静脉导管需要比右侧长2-３cm; 颈内静脉留置导管效果图 二、股静脉穿刺的解