临床麻醉安全思考辩证.pptVIP

诱导期阿片类药物的选择 瑞芬太尼诱导肌强直、心动过缓发生率高 缓慢注射是预防呛咳的有效方法 诱导期阿片类药物的使用技巧 稀释并缓慢注射有效预防芬太尼引起的呛咳 阿片类药物起效时间 阿片类药物多数血浆浓度与峰效应之间有一明显的时间延迟 单次注射阿片类药物的起效时间，取决于脑内浓度达峰时间 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 100ug 10ug 10ug 脑内浓度达峰时间5min 5min 40s 肌松药的药代动力学 单位（min） 峰效应时间 临床作用时间 琥珀胆碱 1~2 6.7~9 罗库溴铵 1~2.3 36~73 维库溴铵 3~3.5 41~44 顺式阿曲库铵 3.5~5 46~68 罗库溴铵诱导期注射痛明显，尤其在小儿 依托咪酯与丙泊酚之比较——循环 循环抑制是丙泊酚诱导期潜在的风险 循环稳定是依托咪酯诱导最大的优点 心肌收缩力 外周压力传感器 外周血管 乙咪酯 无影响 无影响 无影响 丙泊酚 抑制 抑制 扩张 依托咪酯与丙泊酚之比较——肌阵挛 依托咪酯诱导期肌阵挛发生率高 丙泊酚诱导无肌阵挛发生 机理尚未明了 诱导的给药时机 插管前静脉注射（min) 依托咪酯 2 镇静类药物 丙泊酚 2 咪达唑仑 5~10 芬太尼 4~5 镇痛类药物 舒芬太尼 4~5 瑞芬太尼 1 维库溴铵 3~4 肌松药 罗库溴铵 1~2 顺式阿曲库铵 3~3.5 麻醉诱导时阿片类药物的应用 阿片类药物的剂量要足以抑制伤害性刺激 应该在阿片类药物充分起效后，才开始实施插管操作 血压的显著升高，提示伤害性反射较大 麻醉维持的平衡原则 根据手术类型调节和控制阿片类药物的剂量 如镇痛充分，镇静类药物的剂量相对稳定 如循环波动大，可给予相应的升压和降压药物对症并给予充分的容量负荷 麻醉药物的配伍 阿片类药物和肌松药的用量不足时 丙泊酚、依托咪酯和吸入麻醉药的剂量需要加大（反射信号上传至皮层下导致觉醒） 部分反射不能充分抑制 吸入麻醉药可以减少阿片类和肌松药的剂量 吸入麻醉药作用范围宽于静脉麻醉药 吸入麻醉药的MAC和MACBAR 最低肺泡气有效浓度（MAC）是指在一个大气压下，挥发性麻醉药和纯氧同时吸入时，在肺泡内能达到50%的病人或动物对伤害刺激（夹尾或切皮为标准刺激）不会引起体动反应（摇头、四肢运动等逃避反射）的浓度 MACBAR是指抑制50%的受试对象在切皮时不发生肾上腺素能反应的最低肺泡有效浓度 MACBAR约为MAC的1.3~1.5倍左右 吸入麻醉药与静脉麻醉药 目前没有一种麻醉药物的作用机理完全清楚 现有的吸入、静脉麻醉药物可能不止作用于单一靶点 不同的作用机制是复合麻醉采用不同方法的基础 吸入麻醉药与阿片类药物联合使用 阿片类药物可使MACBAR显著降低 芬太尼1.5ug/kg使异氟醚和地氟醚的MACBAR由1.3MAC分别降至0.55和0.40MAC 双倍芬太尼量并不进一步降低MACBAR 阿片类药物对MACaw影响较小，对苏醒速度影响小 阿片类药物对吸入麻醉药MAC的影响 药物 使异氟醚MAC下降50%时的血药浓度（ng/ml) 产生封顶效应时的血药浓度（ng/ml) 相对效应 芬太尼 1.