江干糖尿病项目化管理.pptVIP

江干区社区糖尿病 项目化管理 江干区卫生局 二O一二年六月一日 糖尿病患者 1万 患者依从性 不太高 社区管理路径 不统一 江干区慢病管理现状 实施背景 运作机制 分层 分类 签约 常态 中心糖尿病小屋 上级医院 ● 首席医生、护士 ● 预约式诊疗 ● 患者综合管理 ● 推广适宜技术 社区 ●社区健康教育和健康促进 ● 自我管理、家庭支持 ●社团参与、志愿者服务 分层管理 ● 区医院强科全程参与 ● 初发、并发症治疗 ● 指导与培训 站点糖尿病之家 ● 高危人群筛查 ● 达标患者随访 ● 集中健教 ● 适宜技术应用 区卫生局 ● 顶层设计 ● 整体推进 运作机制-分层管理 分层管理--糖尿病之家 电话预约告知活动 测血压 登记、知识调查 测身高、体重 量腰围 糖尿病足筛查 活动流程统一（12步操作法） 填问卷调查表 健康教育 满意度、知晓率测试 测血糖 咨询 看病 活动流程统一（12步操作法） 上海第六医院专家刘丽梅教授指导 浙二医院徐小红主任讲课 邵逸夫医院董雪红主任带教 区人民医院周薇霞主任讲课 分层管理—上级医院支撑 分层管理---双向转诊 江干区人民医院设立了双向转诊服 务台，优先解决转上来的病人。医 院对于住院的患者出院时将信息转 至社区团队，由社区医师定期随访。 双向转诊服务台 责任医师联合查房 双向转诊单 社区医