ICU患者的免疫平衡—挑战与对策PPT.ppt

ICU患者的免疫平衡—挑战与对策;一、免疫学基础;; ;;;;;;;;;;查体及辅助检查;初步诊断;治疗（一）;;;;治疗（二）;;;;免疫低下---细菌反复入侵;;脓毒症的病原微生物学特征;革兰阴性菌血流感染相关的危险因素;G+菌感染 植入静脉导管等机械装置 烧伤、皮肤及上呼吸道黏膜感染初期 中性粒细胞减少症 静脉吸毒等;长期使用广谱抗生素 免疫力低下，中性粒细胞减少症等 ;;;研究发现G+细菌感染的患者与G-细菌感染患者相比，外周血中CD4+、CD8+, NK 和T淋巴细胞数量明显减少，并且免疫功能的恢复也较慢。 研究发现，患者免疫损伤与感染部位有关，肺部感染导致的严重脓毒症患者与腹部感染相比，外周血中CD4+、CD8+、NK细胞和B淋巴细胞明显减少。;长期低免疫状态是大部分脓毒症患者的死亡原因;免疫治疗-脓毒症治疗的重要方法;反应平衡 病原体清除 组织恢复;免疫支持及调节手段 ;;Tα1（日达仙）治疗严重脓毒症有效性研究;中山大学附属第一医院牵头，联合广东省6家医院开展了一项前瞻性、对照、单盲、多中心随机临床试验。 中山一院、中山四院、中山六院、中山肿瘤、佛山医院、广州市一 总病人数 : 367人 研究期： 2008年5月12日至2010年12月22日被诊断为严重脓毒症并入 住ICUs的患者入选本试验。 本试验在ClinicalTrials.gov网站上进行了注册，编号NC ;研究设计;;基线特征;;基线特征;表4 主要结局和预测;研究结果：主要研究终点;研究结果：主要研究终点的亚组分析;研究结果：主要研究终点的亚组分析;研究结果：不良事件;结 论;述评：免疫治疗是脓毒症新的治疗方向;临床启示;;例：病毒感染后的致病性及免疫变化——对细胞的致病作用 ;病毒的免疫性 ;病毒的免疫性;病毒的免疫病理损害 ;嗜血细胞综合征（VAHS） ;流行病学; 除儿童期发病的家族性HPS（FHL）等外，还有原发 或继发性。继发性HPS常见病因为感染、药物、红斑狼疮、实体瘤和血液系肿瘤及免疫缺陷等，故一旦HPS诊断确定，应严格探究潜在疾患。 感染相关的HPS（IAHS）中多见病毒（尤其EB病毒）和细菌感染；血液肿瘤多见于恶性淋巴瘤，已报道可引起HPS的恶性淋巴瘤有外周T细胞淋巴瘤，NK细胞淋巴瘤，血管中心型淋巴瘤，成人鼻T细胞淋巴瘤，大细胞性淋巴瘤（T-和B-细胞型），Ki-1阳性大细胞淋巴瘤（即间变性大细胞淋巴瘤），免疫母细胞淋巴结病样T细胞淋巴瘤和进展性NK细胞白血病 .;分类;;诊断标准;诊断标准（以下8项占5项）;HLA的治疗; 　　继发性HPS一是病因治疗，二是对HPS或高细胞因子血症的治疗对策为-免疫抑制疗法： 　　①大剂量甲基强的松龙冲击； 　　②静滴大剂量丙种球蛋白（多用于VAHS）； 　　③抑制T细胞活化的特异性抑制剂环孢菌素A或联用G-CSF治疗VAHS，或抗胸腺细胞球蛋白； 　　④直接拮抗细胞因子的抗TNF抗体和IL-1受体拮抗剂； 　　⑤为抑制或减少淋巴因子的供应源可采用化疗。包括CHOP、CHOPE方案或缓慢静滴长春新碱。屡报道应用依托泊甙（VP16）治疗原因不明的重症HPS、EBV-AHS或LAHS奏效。预后分析表明，对于不易与MH鉴别的HPS患者启用化疗是必需的； 　　⑥骨髓扫荡性（根治性）治疗和异基因骨髓移植（allo-BMT）或外周血干细胞移植治疗FHL或耐化疗的LAHS或EBV-AHS病例，优于常规化疗和免疫抑制治疗。 　　肿瘤相关性 HPS 治疗方案取决于疾病类型，如HPS发生于治疗前的免疫缺陷者，则治疗主要是抗感染及抗肿瘤；如HPS发生于化疗后???而肿瘤已缓解则应停止抗肿瘤治疗，同时抗感染，加用肾上腺皮质激素及VP16；对进展迅速的MAHS则应针对细胞因子所致的损害进行治疗，可用前述 HLH94方案 ;　HPS预后不良，取决于潜在疾患的严重性及细胞因子暴风（cytokine storm）强度，约半数死亡。暴发性者病情急剧恶化，4周内死亡；生存者1～2周血细胞数恢复，肝功能恢复需较长时间（3～4周）。Kaito等报道HPS患者34例中14例生存，20例（58.5%）死亡，死亡者中13例(65%)为原因不明的HPS。Wong等报道40例东方人群反应性RHS，其中18例(45%)死于RHS或潜在疾病的并发症。Cline报道HPS 23例中57%死亡。 血液恶性疾患者中，合并和不合并HPS组平均生存期分别为7个月 VS 48个月，呈显著性差异。T／NK-LAHS患者预后绝对不良, 主要死因为出血、感染、MODS和DIC。Elizabeth等报道52例伴V