AMI急性心肌梗死的诊断和治疗指南PPT.ppt

药物治疗：钙拮抗剂 地尔硫卓： 对无左心衰竭的非Q波AMI患者，服用地尔硫卓可以降低再梗死率，有一定的临床益处。AMI并发心房颤动伴快速心室率，且无严重左心功能障碍的患者，可静脉使用地尔硫卓；AMI后频发梗死后心绞痛者以及对β受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益。对于AMI合并左心功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及低血压（≤90mmHg）者，该药为禁忌。 再灌注治疗--溶栓治疗 溶栓治疗的适应证： ST段抬高，发病12~24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。 再灌注治疗--溶栓治疗 溶栓治疗的适应证： 高危AMI，就诊时SBP180mmHg和/或DBP110mmHg，颅内出血的危险性较大，应权衡溶栓的益处与出血性卒中的危险性。应首先镇痛、降低血压（应用硝酸甘油、β阻滞剂等）将血压降至150/90mmHg时再进行溶栓治疗，但能否降低颅内出血的危险性尚未证实。对这类患者应考虑直接PTCA或支架置入术（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。虽有ST段抬高，但起病时间24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅲ类适应证）。 再灌注治疗--溶栓治疗 溶栓治疗的禁忌证和注意事项： 既往任何时间发生过出血性卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 颅内肿瘤； 近期（2~4）周活动性内脏出血（月经除外）； 可疑主动脉夹层； 入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史目前正在使用治疗剂量的抗凝药[国际标准化比率（INR）2~3]，已知的出血倾向； 再灌注治疗--溶栓治疗 溶栓治疗的禁忌证和注意事项： 近期（2~4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏；近期（3周）外科大手术； 近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺； 曾使用链激酶（尤其5d～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶； 妊娠； 活动性消化道出血。 再灌注治疗--溶栓治疗 溶栓剂的使用方法： 尿激酶（UK）：目前建议剂量为150万U左右于30min静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10 000U，q12h或低分子肝素皮下注射，q12h。 再灌注治疗--溶栓治疗 溶栓剂的使用方法： 链激酶或重组链激酶（SK/Rsk）：建议150万U于1h内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10 000U，q12h或低分子肝素皮下注射，q12h。 再灌注治疗--溶栓治疗 溶栓剂的使用方法： 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：国外普遍用加速给药方案（GUSTO方案），首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg).再在60min内静脉滴注0.5mg(不超过35mg).给药前静脉注射肝素5000U,继之以1 000U/h的速率静脉滴注，aPTT结果调整肝素给药剂量，使aPTT维持在68~80s。我国的TUCC方案，应用50mg rtPA（8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上）。 介入治疗：直接PTCA ： 直接PTCA 的益处： 直接PTCA与溶栓治疗比较，梗死相关血管（IRA）再通率高，达到心肌梗死溶栓试验（TIMI）3级血流者明显多，再闭塞率低，缺血复发少，且出血（尤其是脑出血）的危险性低。 介入治疗：直接PTCA ： 直接PTCA的适应证： 在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA 必须由有经验的术者和相关医务人员在有适宜条件的导管室于发病12h内或虽超过12h但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PTCA（ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证）。 介入治疗：直接PTCA ： 直接PTCA的适应证： 实施标准：能在入院90min内进行球囊扩张。 人员标准：独立进行PTCA30例/年。 导管室标准：PTCA100例/年，有心外科条件。 操作标准：AMI直接PTCA成功率在90%以上；无急诊冠状动脉旁路移植术（ CABG）、脑卒中或死亡；在所有送到导管室的患者中，实际完成PTCA者达85%以上。 介入治疗：直接PTCA ： 直接PTCA的适应证： 急性ST段抬高/Q波AMI或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄75岁，AMI发病在36h内，并且血管重建术可在休克发生18h内完成者，应首选直接PTCA治疗（ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证）。 介入治疗：直接PTCA ： 直接PTCA的适应证： 适宜再灌注治疗而有溶栓禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段（ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证）。 AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、