急性心肌梗死心电图诊断的进展PPT.pptVIP

急性心肌梗死 心电图诊断的进展 临床急性心肌梗死的诊断标准 典型的胸痛症状 心电图特征性的动态演变 心肌酶升高 满足2个条件即可诊断 急性心肌梗死心电图诊断的重要性 特征性改变 规律性演变 快速、无创、便捷 分期、定位 范围、预后 可多次重复检查 急性心肌梗死心电图诊断的复杂性 典型改变诊断多无困难 梗死部位（不影响QRS初始40ms向量） 梗死范围（直径30mm 、厚度5mm） 检查时间（早期、急性期、陈旧期） 多发或再发（多发、再发） 合并束支阻滞和/或分支阻滞 合并预激综合征 室性心动过速或心室起搏 还有多种原因致ST段抬高和异常Q波 急性心肌梗死的心电图分类 透壁性和非透壁性心梗（20世纪80年代以前） Q波心肌梗死和无Q波心肌梗死（ 20世纪80年代） ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死（近年） 进展 更重视ST段抬高为急性心肌梗死诊断的依据 1)ST段抬高型急性心肌梗死 2)非ST段抬高型急性心肌梗死 ST段抬高 心绞痛持续20min用硝酸甘油不能缓解者 诊断急性心肌梗死特异性91%、敏感性46% 急性心梗的心电图表现和诊断（非ST段抬高型心肌梗死） 2) T波倒置为主要表现： A，常出现在除aVR导联外大多数导联 B，形态多呈宽、深、对称倒置 C，有心梗后T波演变 急性心梗的心电图表现和诊断（非ST段抬高型心肌梗死） 病理少见冠脉新鲜血栓、侧枝循环较丰富、心肌损伤标志物水平较低、室壁运动异常和心衰出现较少 再梗死发生率高与Q波心肌梗死相反 急性心肌梗死的心电图表现和诊断（ST段抬高型急性心肌梗死） 1）T波改变: 出现时间最早（与缺血或胸痛发作几乎同步或稍滞后）表现为T波高尖，呈尖峰状或帐篷样。不典型者也可仅有细微变化如振幅增高 随着病情进展T波逐渐降低，与弓背向上抬高的ST段融合，形成单向曲线 T波由直立-先正后负双向-倒置-加深-冠状T 急性心肌梗死的心电图表现和诊断（ST段抬高型急性心肌梗死） 2）ST段改变：冠脉闭塞早期改变 相邻两个或两个以上导联ST段抬高（胸导联? 0.2mV，肢导联? 0. 1mV）高度提示发生急性心梗（特异性91%，敏感性46%）是早期再灌注的依据 约50%~80%患者可在对应导联出现镜像改变，心梗发生数小时内最明显，24小时内消退。 压低的幅度与ST段抬高的幅度相关， 达到组织水平再灌注者ST段才会快速回落（2小时50%）可作为冠脉再通的无创指标 抬高的ST段在4~8周仍不恢复应考虑室壁瘤的发生 早期再灌注治疗 PCI治疗： 冠脉再通率可达90%~95% 静脉溶栓：冠脉再通率可达60%~80% 早期再灌注治疗改变病理性Q波的发生率 使ST段抬高者演变为无Q波心肌梗死 使已出现的病理性Q波可有部分消失或变小 早期再灌注治疗 缩短急性心肌梗死的病程，加速ST-T演变 1）早期ST段快速回降（2h内回降?50%） 2）加速T波演变 ST段抬高导联24h内出现T波倒置，是反映梗死相关动脉 再通的独立指标并与住院期存活率相关 3）可出现2次T波倒置加深的演变 再灌注治疗对ST段的影响 1)早期ST段快速回落 再灌注治疗后30~180min，ST段回落?50%，是冠脉再通的表现 3~24h之间缓慢回落 72h达稳定水平 再灌注治疗对ST段的影响 2)ST段再抬高 ①再灌注治疗后，ST段快速回落前，可出现一过性再抬高与再灌注损伤有关，为梗死相关动脉开通的表现 ②24小时病情无变化，ST段一过性抬高与自溶再通有关 ③ 24小时ST段再抬高，如临床症状加重提示病情进展应警惕再梗死，结合临床及心肌酶 再灌注治疗对ST段的影响 3）ST段持续抬高 ①再灌注治疗早期ST段未能快速回落，持续在较高水平，是心肌未得到再灌注的表现。 ② ST段持续抬高的在2周以上仍不恢复应考虑室壁瘤的发生 再灌注治疗对Q波的影响 ①降低坏死性Q波的发生率， ST段抬高者再灌注治疗后30.2%演变为无Q波心梗，心功能恢复较好，30天和一年死亡率低 ②已出现坏死性Q波者，可有部分消失或变小， ③此情况出现在心梗的急性期与顿抑心肌获救有关，出现在恢复期与病灶较小、疤痕组织退缩及邻近心肌代偿性肥厚有关 再灌注治疗对缺血性T波演变的影响 ①24小时内出现早期T波倒置，是心肌组织成功再灌注的表现，与损伤心肌得到再灌注后，缺血减轻，动作电位时间延长有关。 ②2次T波倒置加深演变，第一次出现在再灌注48~72小时，变浅后再加深，第2次最深在心梗后2~4周 ③ 以后倒置T波逐渐变浅至直立，与冬眠心肌从异常代谢